<address id="zbjl1"></address>
        <ins id="zbjl1"><track id="zbjl1"><pre id="zbjl1"></pre></track></ins>

        <form id="zbjl1"></form>

        
        

            <menuitem id="zbjl1"><font id="zbjl1"></font></menuitem>

            <thead id="zbjl1"><thead id="zbjl1"></thead></thead>

            腎癌診療規范(2018年版)

            免疫組化抗體神器

            好評必備! 免費下載

              一、概述
              腎細胞癌(renal cell carcinoma,RCC,簡稱腎癌)是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤,占腎臟惡性腫瘤的80%~90%。腎癌的組織病理類型最常見的為透明細胞癌,其次為乳頭狀腎細胞癌及嫌色細胞癌,以及集合管癌等少見類型的腎細胞癌。腎癌發病率僅次于前列腺癌及膀胱癌,占泌尿系統腫瘤第三位。
              隨著醫學影像學的發展,早期腎癌的發現率逐漸增長,局限性腎癌經過根治性腎切除術或者保留腎單位的腎臟腫瘤切除術可獲得滿意的療效。據統計,目前確診時既已屬晚期的患者已由數年前的30%下降至17%,隨著靶向治療的持續發展及新型免疫治療藥物的興起,晚期腎癌的療效也逐步得到改善。
              二、流行病學及病因學
             ?。ㄒ唬┝餍胁W
              在世界范圍內,腎癌的發病率約占成人惡性腫瘤的3%,其分布具有明顯的地域差異,北美、西歐等西方發達國家發病率最高,而非洲及亞洲等發展中國家發病率最低。全世界范圍內,腎癌發病目前排在男性惡性腫瘤第9位(21.4萬例新患者)及女性第14位(12.4萬例新患者),其男女發病率約為2∶1,發病高峰在60~70歲。根據GLOBOCAN 2012年世界惡性腫瘤流行病學研究數據,腎癌的全球發病率居惡性腫瘤第14位,死亡率居第16位。近幾十年來,在大多數國家和地區腎癌的發病率都呈現持續增長趨勢,包括北美、部分歐洲、亞洲、大洋洲及部分拉丁美洲,但腎癌的死亡率在發達國家中趨于穩定或下降。據中國腫瘤登記年報的資料顯示,從1988年至2014年我國腎癌的發病率為上升趨勢。人口結構老齡化、生活方式西方化及早期篩查的推廣可能是發病率增高的原因。2005年至2009年腎癌的發病率分別為3.96/10萬、4.44/10萬、4.64/10萬、5.08/10萬、4.5/10萬。2018年2月,國家癌癥中心發布了最新癌癥數據,匯總了339家癌癥登記點的數據,共覆蓋中國2.8億人群。數據顯示,2014年中國腎癌發病率為4.99/10萬,其中男性腎癌發病率為6.09/10萬,女性腎癌發病率為3.84/10萬。
             ?。ǘ┎∫驅W
              腎癌的病因尚不明確,其發病與遺傳、吸煙、肥胖、高血壓及抗高血壓藥物等有關。吸煙和肥胖是最公認的致腎癌危險因素。
             ?、边z傳性因素:大部分腎細胞癌是散發性的,遺傳性腎癌占腎癌總數的2%~4%,多以常染色體顯性遺傳方式在家族中遺傳,由不同的遺傳基因變異造成,這些基因既包括抑癌基因又包括癌基因。已明確的遺傳性腎癌包括VHL(von Hippel–Lindau)綜合征(雙側多發的腎透明細胞癌和腎囊腫)、MET基因相關的遺傳性乳頭狀腎細胞癌(Ⅰ型)、延胡索酸水化酶基因異常引起的遺傳性平滑肌瘤病和腎細胞癌(非Ⅰ型乳頭狀腎細胞癌)、BHD(Birt-Hogg-Dube)綜合征(多發性腎嫌色細胞癌、雜合性嫌色細胞和嗜酸細胞腎腫瘤、乳頭狀腎細胞癌)、HRPT2基因相關的甲狀旁腺功能亢進-頜骨腫瘤綜合征(混合型上皮和基質腫瘤、乳頭狀腎細胞癌)(表1)。一般認為如下人群可能是遺傳性腎癌的潛在患者:①≤45歲的腎癌患者;②雙側/多發腎臟腫瘤;③腎癌家族史(至少1個一級親屬,至少2個二級親屬);④腎癌合并其他腫瘤病史(嗜鉻細胞瘤,胃腸道間質瘤,神經系統血管母細胞瘤,胰腺神經內分泌腫瘤等),合并其他病變如肺囊腫,自發性氣胸等;⑤合并少見的皮膚病變(平滑肌肉瘤,血管纖維瘤等);⑥個人或家族有腎癌相關綜合征病史。對于這部分患者,可以建議本人及相關家屬進行基因突變檢測。
            腎癌診療規范
            腎癌診療規范腎癌診療規范
            注:VHL(von Hipple-Lindau syndrome),ccRCC(Clear cell renal cell carcinoma),HPRC(hereditary papillary renal carcinoma),pRCC(Papillary renal cell carcinoma),BHD(Birt-Hogg-Dube′ syndrome),HLRCC(hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer)
             ?、参鼰煟何鼰熓悄I癌發病因素之一。大量的前瞻性研究觀察了腎癌與吸煙的關系,認為吸煙是中等度危險因素。既往曾有吸煙史的人患腎癌的相對危險度為1.3;而正在吸煙的人患腎癌的相對危險度為1.6。吸煙是目前唯一公認的腎癌環境危險因素。
             ?、撤逝郑悍逝殖潭纫话阌皿w重指數(body mass index,BMI)來表示,體重指數指數增加,則患腎癌的危險性增加。肥胖增加腎癌風險的具體機制還未明,可能和肥胖增加雄性激素及雌性激素釋放,或者與脂肪細胞釋放的一些細胞因子相關。
             ?、锤哐獕杭翱垢哐獕核幬铮阂恍┐笮脱芯匡@示高血壓和其相關藥物使用可能是腎癌發病因素之一。高血壓病患者、使用利尿劑特別是噻嗪類利尿藥以及其他抗高血壓藥物的人,患腎癌的危險性會增加1.4~2倍。很難區分到底是高血壓本身還是抗高血壓藥物引起腎癌,因為在所有研究中這兩者往往都是同時存在的。但是若能更好地控制血壓,那么腎癌的發病風險會下降,因此抗高血壓藥物可能不是發病風險之一。
             ?、蹬c終末期腎病長期透析相關的獲得性囊性腎臟疾?。ˋRCD):與普通人相比有終末期腎病患者的腎癌發病率更高。長期透析的患者容易患獲得性腎囊腫性疾病,這可能是由于腎組織內的細胞無序增殖的結果。這類患者的腎癌和傳統腎癌有一定區別:發病年齡更年輕,而且男女比更高。在這些腎癌患者中,腫瘤通常是雙側、多發的,組織病理學上呈現乳頭狀結構。因此,對終末期腎病患者應該定期進行B超或增強MRI檢查。對于透析患者,即使腎癌小于4cm,也首選根治性腎切除術。
             ?、镀渌河凶C據表明,飲酒、職業暴露于三氯乙烯、石棉、多環芳香烴等物質,以及高雌激素的女性等都有可能增加患腎癌的風險??偟膩碚f,目前無法找到一種與腎癌具有明確關系的致癌物質,尚需要進一步研究遺傳因素與環境暴露之間相互作用的潛在影響。
              三、組織病理學
             ?。ㄒ唬┐篌w病理
              絕大多數腎癌發生于一側腎臟,雙側腎癌(異時或同時)僅占散發性腎癌的2%~4%。腎腫瘤常為單發腫瘤,其中10%~20%為多發病灶。多發病灶病例常見于遺傳性腎癌以及乳頭狀腎癌的患者。腫瘤瘤體大小差異較大,常有假包膜與周圍腎組織相隔。
             ?。ǘ┓诸?/div>
              1981年、1997年、2004年及2016年WHO共推出過4個版本的腎臟腫瘤分類標準。目前臨床上使用的是2016年WHO第四版腎臟腫瘤分類標準(表2),其沿用了2004年版本的框架,僅對一些認識有深入的腫瘤進行了分類命名上的調整:如將未見有復發轉移報導的多房囊性腎細胞癌更新為多房囊性腎細胞腫瘤,再如將Xp11.2易位/TFE3融合基因相關性腎癌歸入MiT家族轉位性癌,后者還包括TFEB基因轉位的腎細胞癌等。此外,也新增了部分新的病理亞型。如前所述,腎癌依據與遺傳綜合征關系可分成遺傳性腎癌和散發性腎癌。單純從病理形態不能區分遺傳性腎癌和散發性腎癌。
            腎癌診療規范
            腎癌診療規范
             ?、?常見腎細胞癌病理類型特征
             ?、磐该骷毎?/div>
              透明細胞癌(clear cell renal cell carcinoma,ccRCC)是最常見的腎癌病理亞型,約占腎癌的60%~85%。既往曾使用的腎顆粒細胞癌因為在其他類型的腎癌亞型中也能見到胞質嗜酸性的顆粒細胞,胞質中的顆粒不再是腎顆粒細胞癌的專有特征,不在列為單獨病理類型。因腎顆粒細胞癌細胞核分級的級別高,現將其歸為高分級的ccRCC。
              1)大體檢查:雙側腎臟發病率相等,少于5%的病例可呈多中心性發生或累及雙側腎臟。表現為腎皮質內實性球形結節,與周圍腎組織界限清楚或不清,可見假包膜;因癌細胞中含有豐富的脂質,切面呈金黃色。腫瘤中常見出血、壞死、囊性變,而呈現多彩狀外觀,偶見鈣化或骨化。
              2)組織病理學:癌細胞胞質透明或嗜酸性,胞膜清楚;組織中可見小的薄壁血管構成的網狀間隔;腫瘤細胞呈巢狀和腺泡狀結構;呈肉瘤樣分化的腫瘤區域中可見到瘤巨細胞,呈橫紡肌分化的腫瘤細胞可見到寬的嗜酸性胞質伴有偏位細胞核,可見突出核仁,提示預后不良;部分腫瘤中可見壞死、纖維黏液樣間質及鈣化、骨化。
              3)常用的免疫組化抗體:CK8、CK18、vimentin、CA IX、CD10和EMA陽性。
             ?、迫轭^狀腎細胞癌
              乳頭狀腎細胞癌(papillary renal cell carcinoma,PRCC)約占腎癌的7%~14%。國內有些專業書籍將其翻譯成嗜色細胞癌。其發病年齡、性別、男女發病率比例、癥狀和體征與腎透明細胞癌相似。就診時大多數病例處于Ⅰ期。
              1)大體檢查:病變累及雙側腎臟和多灶性者較透明細胞癌多見;大體多呈灰粉色,出血、壞死、囊性變多見。
              2)組織病理學:根據組織病理學改變將其分為Ⅰ型和Ⅱ型兩個亞型。腫瘤細胞呈乳頭狀或小管狀結構,乳頭核心可見泡沫狀巨噬細胞和膽固醇結晶;腫瘤細胞較小,胞質稀少(Ⅰ型)或腫瘤細胞胞質豐富嗜酸性,瘤細胞核分級高(Ⅱ型),可見壞死、肉瘤樣分化及橫紋肌樣分化區域。研究顯示,Ⅰ型PRCC患者生存期明顯優于Ⅱ型患者。
              3)常用的免疫組化抗體:與ccRCC相似,現有的研究認為,乳頭狀腎細胞癌CK7呈陽性,P504S陽性率較高,且Ⅰ型較Ⅱ型陽性率為高。
             ?、窍由毎?/div>
              嫌色細胞癌(chromophobe renal cell carcinoma,CRCC)約占腎癌的4%~10%。平均發病年齡60歲,男女發病率大致相等。與其他腎癌亞型相比無特殊的臨床癥狀和體征。影像學上特征多顯示瘤體較大,腫瘤密度或信號均勻,無出血、壞死和鈣化。
              1)大體檢查:腫瘤無包膜但邊界清楚,大小4~20cm,切面呈質地均一的褐色,可見有壞死,但出血灶少見。
              2)組織病理學:腫瘤呈實體性結構,可出現灶狀鈣化及厚纖維間隔;與透明細胞癌不同,瘤體中的血管為厚壁血管,而非薄壁血管;瘤細胞體積大,呈多角形,胞質透明略呈網狀,細胞膜非常清晰(嫌色細胞),亦可見嗜酸性胞質的瘤細胞,瘤細胞核的核周空暈是此型的特征之一,并可見雙核細胞;Hale膠體鐵染色示腫瘤細胞質呈彌漫陽性。近年來研究發現嫌色細胞癌存在嗜酸細胞型亞型,其組織學特征包括:小細胞伴有纖細的嗜酸性顆粒狀胞質;嗜酸性細胞位于細胞巢的中央,而胞質蒼白的細胞位于細胞巢的周邊處;細胞核不規則皺縮,染色質凝聚呈塊狀,可見雙核細胞和核周空暈;也可見圓形的細胞
              3)常用的免疫組化抗體:CK7陽性,CD117陽性,vimentin陰性,CMA彌漫陽性,lectins和parvalbumin陽性,腎細胞癌抗原弱陽性,CD10陰性。
              4)特殊染色:胞質呈Hale膠體鐵陽性反應。
             ?、鹊投葠盒詽撃芏喾磕倚阅I細胞性腫瘤
              在2016年之前的版本,這一腫瘤被稱為多房囊性腎細胞癌。腫瘤由無數的囊腫組成,囊壁含單個或簇狀透明細胞,無膨脹性生長;形態與透明細胞癌(G1/2)不能區分,無壞死、脈管侵犯及肉瘤樣分化。需與腎透明細胞癌囊性變、廣泛玻璃樣變、出血以及含鐵血黃素沉著相鑒別。免疫表型與ccRCC相似。
             ?、杉瞎馨┖湍I髓質癌
              Bellini集合管癌(carcinoma of the collecting ducts of Bellini)是指來源于Bellini集合管的惡性上皮性腫瘤;腎髓質癌(renal medullary carcinoma)來源于近皮質區的集合管,患者幾乎均伴有鐮狀細胞性血液病。兩者從大體及組織學表現有一定相似性,一并介紹。
              1)大體檢查:兩者均發生于腎中央部分,切面實性,灰白色,邊界不清,可見壞死。
              2)組織病理學:需要指出的是,Bellini集合管癌常為排除性診斷,腫瘤部位對于作出診斷很重要,組織學上可見不規則的小管狀結構,細胞高度異型性;腎髓質癌鏡下呈低分化的、片狀分布的腫瘤,瘤細胞排列呈腺樣囊性結構,瘤體內可見較多的中性粒細胞浸潤,同時可見鐮狀紅細胞。
              3)常用的免疫組化抗體:兩者常見的免疫組化組合包括PAX2、PAX8、OCT3/4、SMARCB1/INI1、P63。
             ?、采僖娔I細胞癌病理類型特征
             ?。?)MiT家族轉位癌
              包括兩類腫瘤,分別與兩個轉錄因子(TFE3和TFEB)出現融合基因相關。Xp11轉位造成TFE3基因的融合;t(6;11)造成MALAT1-TFEB融合。這一腫瘤在兒童期多見,僅占成人期RCC中的1.6%-4%。t(6;11)RCC較Xp11轉位RCC少見。大體不具有特征性。鏡下,Xp11轉位性腎細胞癌表現為由透明細胞形成的乳頭,伴有散在砂粒體沉著;而t(6;11)轉位性腎細胞癌表現為大小細胞組成的細胞巢,其內可見基底膜樣物質沉著。免疫組化表現為:上皮標記物表達下降,如CK、EMA;表達PAX8及其他腎小管標記物;t(6;11)RCC恒定表達黑色素標記物,如HMB45、Melan A 以及Cathepsin K、TFEB;而Xp11 RCC:部分表達黑色素標記物及TFE3。
             ?。?)獲得性囊性腎疾病相關性腎細胞癌
              此類腫瘤常見于終末期腎病以及有獲得性腎囊腫病的病史,最常伴發于長期進行血液透析的患者。大體常為雙側性、多灶性病變,邊界清楚,周圍可見多囊腎背景。組織學表現為以微囊結構、豐富的腫瘤內嗜酸性草酸鹽結晶沉積特征。免疫組化表現為RCC、CD10及AMACR陽性,CK7陰性。
             ?。?)透明細胞乳頭狀腎細胞癌
              此類腫瘤占腎腫瘤的1%-4%,無性別傾向,呈散發或伴發于終末期腎病、VHL綜合征。大體表現為體積較小,邊界清楚有包膜的腫物,??梢娔倚宰?。組織學表現為乳頭狀結構,細胞較一致,胞質透明,核遠離基底膜排列,可見胞突,G1或G2細胞核分級,并未見腫瘤壞死、腎外侵犯、脈管瘤栓。免疫組化表現為:CK7彌漫陽性,CAIX呈杯口狀狀陽性,P504S陰性;PAX2、PAX8及CK34bE12陽性,CD10陰性。
             ?。?)遺傳性平滑肌瘤病和腎細胞癌相關性腎細胞癌
              遺傳性平滑肌瘤病和腎細胞癌相關性腎細胞癌是一類伴有FH基因胚系突變的腎細胞癌,伴發腎外平滑肌瘤病。大體腫瘤可呈囊性改變,伴有明顯的附壁結節。
              形態與乳頭狀腎細胞癌形態或與集合管癌形態有重合;細胞核可見核內包涵體,并可見核周空暈。免疫組化表現為延胡索酸水合酶(FH)表達缺失。
             ?。?)琥珀酸脫氫酶缺陷型腎細胞癌
              此類腫瘤罕見,多為遺傳性腫瘤。大體多呈邊界清楚實性腫物。腫瘤細胞排列呈實性,巢狀或小管狀結構;胞質空泡狀嗜酸性至透明,核輪廓規則光滑,染色質細膩,核仁不明顯(類似與神經內分泌細胞);胞質空泡狀;偶見高級別細胞核。免疫組化呈SDHB表達缺失。
             ?。?)管狀囊性癌
              此類腫瘤罕見,常為體檢偶發腫瘤。大體呈灰白海綿樣或瑞士奶酪樣外觀。鏡下呈小到中等大小小管伴有大囊形成,單層扁平、立方或柱狀上皮,可見鞋釘狀細胞;相當于G3的細胞核。免疫組化表達高分子量角蛋白。
             ?。?)黏液小管樣梭形細胞癌
              此類腫瘤不足腎臟腫瘤1%。大體呈邊界清楚的實性腫物。組織學表現為拉長或相互吻合的小管狀結構,部分區域可見梭形細胞;核呈低級別;間質呈嗜堿性黏液樣。免疫組化呈CK7,PAX2以及P504S陽性。
             ?。?)腎細胞癌,未分類
              目前包括不具備現有腎細胞癌亞型特征的癌,可以低級別或高級別。包括以下類型:含有一種以上腎細胞癌的病理特征、伴有黏液分泌的腎細胞癌、伴有未分類上皮成分的腎細胞癌、低級別或高級別未分類的嗜酸性腫瘤以及肉瘤樣癌等。隨著對腎細胞癌認識的深入,這一分類所占比例將越來越小。
             ?。ㄈ┓旨?/div>
              病理分級是一個重要的預后相關因素,只適用于透明細胞癌和乳頭狀腎細胞癌。在以往的WHO分類版本中,最為常用的是1982年Fuhrman四級分類。1997年WHO推薦將Fuhrman分級中的Ⅰ、Ⅱ級合并為一級即高分化、Ⅲ級為中分化、Ⅳ級為低分化或未分化。2016版病理分級在原Fuhrman四級分級系統上做了進一步調整,增加了客觀評價標準,形成WHO/ISUP病理分級系統(表3),使之在實踐中操作性更強,重復性更好。
            腎癌診療規范
             ?。ㄋ模┓制?/div>
              腎癌分期采用最廣泛的是美國癌癥分期聯合委員會(American Joint Committee on Cancer Staging,AJCC)制定的TNM分期系統,目前應用的是2017年更新的第8版(表4、表5)。
            腎癌診療規范
            腎癌診療規范
            腎癌診斷規范
            腎癌診斷規范
              四、診斷
             ?。ㄒ唬┡R床表現
              腎癌患者的臨床表現復雜、多變,這些臨床表現有些是腎腫瘤本身直接導致的,有些可能是由于腎癌細胞所分泌的激素或轉移灶所產生。由于健康體檢越來越普及,來醫院就診的多數腎癌患者通常是由影像學檢查無意中被發現。
              在臨床中,早期腎癌往往缺乏臨床表現。當經典的腎癌三聯征:血尿、腰痛和腹部包塊都出現時,約60%的患者至少已達T3期;當出現左側精索靜脈曲張時,提示可能合并左腎靜脈瘤栓。因此早期診斷RCC 具有重要意義。
              副瘤綜合征:臨床表現不是由原發腫瘤或轉移灶所在部位直接引起,而是由于腫瘤分泌的產物間接引起的異常免疫反應或其他不明原因引起的機體內分泌、神經、消化、造血、骨關節、腎臟及皮膚等系統發生病變,并出現相應的臨床表現,被稱為副瘤綜合征。腎癌患者副瘤綜合征發生率約30%,表現為高血壓、紅細胞沉降率增快、紅細胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、神經肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機制異常等。出現副瘤綜合征的患者預后更差。
              轉移性灶引起的癥狀:部分腎癌患者是以轉移灶的臨床表現為首發癥狀就診,如骨痛、骨折、咳嗽、咯血等。體格檢查發現包括頸部淋巴結腫大、繼發性精索靜脈曲張及雙下肢水腫等,后者提示腫瘤侵犯腎靜脈和下腔靜脈可能。在轉移性腎癌患者中,常見的轉移臟器及轉移發生率依次為:肺轉移(48.4%)、骨轉移(23.2%)、肝轉移(12.9%)、腎上腺轉移(5.2%)、皮膚轉移(1.9%)、腦轉移(1.3%)、其他部位等(7.1%)。
             ?。ǘ嶒炇覚z查
              腎癌實驗室常規檢查的目的是了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應的治療措施,主要包括尿常規、血常規、紅細胞沉降率、血糖、血鈣、腎功能(血尿素氮、血肌酐和腎小球濾過率)、肝功能、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶等項目。如需進行有創檢查或手術治療,則應進行必要的凝血功能檢測。以上項目的檢查結果在腎癌患者中通常會表現為血尿、紅細胞增多及低血紅蛋白、紅細胞沉降率增快、高血糖、高血鈣、腎功能異常及肝功能異常等。對鄰近或累及腎盂的腎腫瘤患者還需做尿細胞學檢查。對孤立腎的腎腫瘤、雙腎腫瘤、腎功能指標異常和存在使腎功能受損的疾?。ㄈ缣悄虿?、慢性腎盂腎炎、多囊腎、對側腎結石等)患者需行核素腎圖檢查,了解腎功能情況,并對腎功能不全等級進行評定。目前,尚無公認的用于腎癌早期輔助診斷的血清腫瘤標志物。
             ?。ㄈ┯跋駥W檢查
              隨著影像學檢查的普及,目前超過50%的腎癌是在對腹部非特異性癥狀或其他器官疾病的檢查中意外發現的。影像學檢查在腎癌的診治過程的不同階段均有重要的作用:對于原發腫瘤在于病灶的發現、定位、定性及分期;在術中可輔助定位;在術后及非手術治療過程中是隨診的重要手段。不同的影像學檢查方法在腎癌診治中過程的不同階段作用不同,應根據各方法的優劣和臨床需要進行規范選擇。
             ?、毙夭縓線檢查
              腎癌患者應常規行胸部正側位X線片,對胸部X線片有可疑結節或臨床分期≥Ⅲ期的患者,需做胸部CT。
             ?、渤暀z查
              腹部超聲檢查是發現腎腫瘤最簡便和常用的方法。腎超聲造影檢查有助于鑒別腎腫瘤良惡性,適用于慢性腎功能衰竭或碘過敏而不適宜行增強CT掃描的腎腫瘤患者以及復雜性腎囊腫患者的鑒別診斷。
             ?。?)腎癌原發灶的診斷
              1)灰階與多普勒超聲
              超聲檢查經濟、簡便、無輻射,普及率高,為臨床疑診腎臟腫瘤的首選檢查方法。臨床上無癥狀腎癌多數為超聲檢查時發現?;译A超聲能夠顯示腫瘤大小、位置、與周圍組織的關系。彩色多普勒超聲(CDFI)能提供腫瘤的血供狀態,亦能對靜脈瘤栓的形成做出初步評價?;译A超聲及CDFI檢查對囊實性腎腫瘤的鑒別有較高的敏感度。超聲檢查發現的Bosniak Ⅰ 型囊腫,臨床可持續觀察無需進一步檢查。Bosniak Ⅱ型囊腫,每6~12月復查1次。若超聲提示Bosniak Ⅲ和Ⅳ型囊腫及實性腎腫瘤,則建議超聲造影、CT或MRI進一步檢查。
              2)超聲造影
              對于實性腎腫瘤,增強影像是鑒別良惡性病變最重要的手段,實時灰階超聲造影技術(CEUS)可提高血流檢查的敏感度和準確度,對腫物早期動脈灌注和腫物微循環狀態的提供更多的信息,對于檢出及顯示腎癌特征具有較高敏感度和特異度。CEUS診斷復雜腎囊腫(Bosniak ⅡF~Ⅲ)也具有很高的敏感度和特異度。
             ?。?)腎癌術前分期
              超聲檢查范圍較局限,且易受成像分辨率、患者自身條件及操作者經驗等影響,對腫瘤分期的準確度不如CT,故不推薦用于術前分期。
             ?。?)腎癌術中診斷
              超聲由于無輻射及靈活便捷特點,除常規用于引導腫瘤穿刺活檢,還經常用于術中探查以確定手術范圍。術中檢查能正確顯示腎臟腫瘤,并對腫瘤與腎盂的關系及腎靜脈、下腔靜脈、右心房內瘤栓的范圍作出清晰的判斷。
             ?、矯T檢查
              腹部CT檢查是腎癌術前診斷及術后隨訪的最常用檢查方法。完整CT檢查應包括平掃和增強掃描。CT掃描可對大多數腎腫瘤進行定性診斷,具有較高的診斷敏感度和特異度,因此經CT檢查明確診斷而且擬行手術的患者無需術前穿刺證實。在CT掃描上腎透明細胞癌多具有較典型的對比劑“快進快出”表現:平掃多呈不均勻等/低密度的圓形、橢圓形腫塊,增強后皮髓質期呈中-高度強化,腎實質期腫瘤密度低于腎實質呈低密度腫塊。腫瘤內壞死、出血常見。但需注意的是,CT檢查對部分少見類型腎癌與良性腫瘤如嗜酸細胞腺瘤和少脂型血管平滑肌脂肪瘤的鑒別仍有一定的困難。
              除定性診斷外,CT檢查還能為術前患者提供更多的診斷信息,包括:腫瘤的侵犯范圍,包括靜脈系統是否受侵(T分期),區域淋巴結是否轉移(N分期),掃描范圍鄰近器官有無轉移(M分期),有無變異血管(CTA)及雙腎形態及功能的粗略評估等。
              腎囊性腫物的Bosniak分類:腎臟囊性腫物為一組以囊性為主要表現的疾病,可為先天性、感染性、繼發性或腫瘤性(良性及惡性)疾病。影像學表現可從單純囊腫、略復雜囊性病變至復雜囊實性腫物。Bosniak以CT表現為基礎,將腎囊性腫物分為4類,并根據不同級別提供臨床處理意見(表6)。目前Bosniak分類中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類的診斷標準較為明確和處理意見亦比較適合,但部分ⅡF和Ⅲ類患者診斷敏感度和特異度仍比較低,仍需進一步研究補充。MRI或CEUS可能對這部分病變的診斷有所幫助。
            腎癌診療規范
             ?、碝RI 檢查
              腹部MRI檢查是腎癌術前診斷及術后隨訪的較常用檢查方法,可用于對CT對比劑過敏、孕婦或其他不適宜進行CT檢查的患者。MRI對腎癌診斷的敏感度和特異度等于或略高于CT。MRI對腎靜脈和下腔靜脈瘤栓的顯示診斷較CT更為準確,對腎臟囊性病變內結構的顯示也較CT更為清晰,對于腎癌與出血性腎囊腫的鑒別診斷也比CT更具優勢,因此是對于上述病變MRI可能是優于CT的更好選擇。
             ?、礟ET
              目前,PET-CT檢查臨床應用最廣泛的顯像劑是18FDG,靜脈注射后約50%未經代謝直接由腎臟排泄,會影響腎臟病變的顯示;另一方面,Ⅰ~Ⅱ級腎透明細胞癌的細胞膜GLUT-1表達較低,且腎癌6-PO4-脫氧葡萄糖(FDG-6-PO4)分解酶過高,導致腎癌原發灶僅半數左右呈FDG代謝增高,另半數可與正常腎實質攝取無差異;因此18F-FDG PET-CT顯像對腎癌原發灶的診斷價值有限,不推薦常規使用。其他新型的顯像劑研究較多的是18F或11 C標記乙酸鹽,對分化較好、惡性程度較低的腎癌有著良好的顯像作用,可彌補單一18F-FDG顯像的不足,但目前還處于研究階段,沒有做為常規檢查。2018年的EAU和NCCN腎癌指南中也明確了PET不推薦用于腎癌的診斷和隨訪。但是,多項研究也表明PET-CT顯像對腎癌的淋巴結轉移和遠處轉移要優于傳統影像檢查方法,尤其在判斷腎癌骨轉移或骨骼肌轉移方面更具優勢,而且能夠通過葡萄糖代謝變化早期監測療效、預測患者的預后情況。2017年CSCO腎癌診療指南中提出PET或PET-CT可用于腎癌患者明確有無遠處轉移病灶,或需對全身治療進行療效評價的患者。
             ?、逗怂毓秋@像
              用于探查是否有骨轉移以及轉移灶的治療隨訪。有骨痛等骨相關癥狀或血清堿性磷酸酶升高或臨床分期≥Ⅲ期的腎癌患者,應行骨掃描檢查明確是否有骨轉移。核素全身骨顯像發現骨轉移病變可比X線片早3~6個月,當全身骨顯像示可疑骨轉移時,應對可疑部位進行局部斷層融合顯像或進行MRI、CT等檢查驗證。
             ?、纺I動態顯像
              核素腎動態顯像能準確評價腎癌患者術前雙腎和分腎功能,有助于指導手術方案的決策。
             ?、改I腫瘤穿刺活檢
              經皮腎穿刺活檢包括空芯針活檢和細針穿刺(FNA),能為影像學不能診斷的腎腫瘤提供病理組織學依據??招踞樆顧z較FNA對診斷惡性腫瘤有更高的準確度,而兩者結合可提高診斷準確率。具有實性成分的腎腫瘤首選空芯針活檢。同軸技術可以通過同軸套管進行多次活檢取材,避免潛在的腫瘤針道種植轉移風險。取材應避開壞死區,至少獲得2個質量良好的組織標本。若初次活檢無結果,但影像學檢查懷疑惡性時,則應考慮再次活檢或手術探查。囊性腎腫瘤的空芯針活檢診斷率和準確度較低,不推薦使用,除非內部有實性成分(Bosniak Ⅳ型囊腫)。對于復雜囊性腎腫瘤,空芯針活檢和FNA聯合可以相互補充結果。
              穿刺風險及潛在擴散風險,盡管較低卻不可忽視。經皮腎穿刺活檢不適用于危重患者。對于擬手術患者,由于腹部增強影像診斷準確率很高,亦不推薦穿刺活檢。不宜手術治療的(年邁體弱或有手術禁忌)腎癌患者,或不能手術治療的晚期腎癌患者,全身系統治療前行腎腫瘤穿刺活檢明確病理診斷(包括病理類型),有助于選擇治療用藥。選擇消融治療的腎癌患者,應行腎腫瘤穿刺活檢獲取病理診斷。因此在實際工作中,仍需綜合考慮穿刺風險、操作者技術水平以及是否可能影響到當前的治療方案做綜合決定。
              五、晚期/轉移性腎癌的預后評估
              晚期腎癌的預后風險模型有助于患者危險分層和治療選擇,目前常用的包括紀念 Sloan Kettering 癌癥中心(Memorial Sloan Kettering Cancer Center,MSKCC)標準和國際轉移性腎細胞癌數據庫聯盟(International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium,IMDC)標準(表7)。MSKCC評分建立在細胞因子時代,包括體力狀態、乳酸脫氫酶、血紅蛋白、血鈣和自診斷到全身治療時間5個危險因素,分為低危、中危和高危,相對應的中位總生存期為30個月、14個月和5個月。靶向治療時代應用的IMDC評分,建立于MSKCC標準之上,包括MSKCC預后因素中4個(除外乳酸脫氫酶),又納入血小板和中性粒細胞計數,低危、中危和高?;颊咧形豢偵嫫诜謩e為35.3個月、16.6個月和5.4個月。
            腎癌診療規范
              六、治療
              腎癌患者通過影像學檢查的結果確定腫瘤的臨床分期(clinical stage grouping,cTNM),利用輔助檢查評估患者對治療的耐受能力,根據臨床分期并結合患者的耐受力,選擇恰當的治療方式。對手術的患者依據病理學檢查的結果確定病理分期(pathological stage grouping,pTNM),根據病理分期選擇術后治療及隨診方案。
             ?。ㄒ唬┦中g治療
              對于局限性和局部進展性腎癌患者而言,外科手術仍然是首選的可能使患者獲得治愈的治療方式。對于晚期腎癌患者,應以內科治療為主,根據患者自身情況,可考慮同時采取減瘤性質的腎切除術,同時鼓勵的轉移病灶也可在充分評估后采取手術切除。
             ?、备涡阅I切除術
              1963年Robson等建立了根治性腎切除術(radical nephrectomy,RN)的的基本原則,并確立了RN作為局限性腎癌外科治療的“金標準”。經典的RN切除范圍包括患腎、腎周筋膜、腎周脂肪、同側腎上腺、從膈肌腳到腹主動脈分叉處淋巴結以及髂血管分叉以上輸尿管。當前觀念已發生變化,不推薦術中常規行腎上腺切除和區域淋巴結清掃。
             ?。?)根治性腎切除術適應證:①局限性腎癌,無明確轉移者;②腎靜脈、下腔靜脈瘤栓形成,無遠處轉移者;③腫瘤侵犯相鄰器官,無遠處轉移,術前估計腫瘤可徹底切除者。
             ?。?)根治性腎切除術的禁忌證:①晚期腎癌,全身廣泛轉移者;②腫瘤侵犯相鄰器官,估計手術無法切除局部腫瘤者;③有嚴重出血性疾病者;④心、腦、肝、肺及循環系統有嚴重疾病,估計不能耐受麻醉和手術者。
             ?。?)根治性腎切除術后并發癥及處理
              根治性腎切除術后,大約20%的患者會出現術后并發癥,手術死亡率約2%。全身性并發癥可發生于任何手術后,包括:心肌梗死、腦血管損傷、充血性心力衰竭、肺栓塞、肺不張、肺炎和血栓性靜脈炎。充分的術前準備、避免術中低血壓、適當補充血液和體液、術后呼吸訓練、早期活動等均可減少這些并發癥的發生。
              在手術過程中應經常檢查有無胃腸道損傷,如有撕裂傷必須修補并引流。肝撕裂傷可用褥式縫合法修補,脾臟損傷通常應行脾切除,小的撕裂傷可用牛皮膠原或氧化纖維素處理。行根治性左腎切除時可能會損傷胰腺尾部,最好的處理方法是行胰腺部分切除術。
              術中未能發現的胰腺損傷可導致術后胰瘺的發生,這是一極為嚴重的術后并發癥。通常術后早期即可發現,表現為急性胰腺炎的癥狀和體征,可從切口引流出堿性液體。腹部CT顯示腹膜后間隙有液體積聚。應測定從切口引流出液體的pH和淀粉酶含量,并經皮或外科引流積聚液體以免形成胰腺假性囊腫或膿腫。經充分引流后多數瘺管可自行閉合,由于胰腺瘺管的愈合是一慢性過程,故需給患者高營養支持治療。某些需要長期引流的患者應行外科治療以閉合瘺管,方法為切除瘺管后行胰腺和空腸的Roux-en-Y吻合術。
              其他可能發生的胃腸道并發癥包括腸梗阻,患者出現腸鳴音,且肛門排氣后方可進食,梗阻嚴重的患者需行胃腸減壓。如果預計患者的梗阻時間會比較長或者患者的營養狀況較差,則需考慮行胃腸外營養。
              根治性腎切除術后可能會出現出血,表現為疼痛、出現休克體征、腹部或腰部腫脹以及切口或引流處有血液流出。出血可能源自腎蒂,但偶爾也可能是由于術中對鄰近組織如脾、肝或腸系膜血管的無意損傷造成的?;颊邞鶕枰M行輸血和補液。大多數情況下,最好的方法是重新打開切口,清除血腫,修補出血部位。因凝血障礙而出現彌漫性出血時,可用紗布暫時填充傷口,并于24-48小時后將其逐漸去除。
             ?、脖A裟I單位手術
              根治性腎切除術后患者僅剩一側腎臟,可能會導致腎功能下降,增加慢性腎功能不全和透析的風險。慢性腎功能不全會增加患者發生心血管事件的風險,提高總體死亡率。對于局限性腎癌患者,如技術上可行,臨床分期為T1a的腎癌患者,推薦行保留腎單位手術(nephron sparing surgery,NSS)。對于T1b期甚至T2期,也可考慮行NSS。手術中需要切除的腫瘤周圍正常腎實質的厚度并非一個關鍵性的問題,只要保證最終手術標本切緣陰性。盡管腎部分切除術后會增加腫瘤局部復發的風險,但患者腫瘤特異性死亡率與根治性腎切除術相似。對于腎部分切除術的可行性,腫瘤的位置(外生型還是內生型)比腫瘤大小更為重要。腫瘤過大或位置過深,會增加腎臟手術時的熱缺血時間,而且術后出血和尿漏的并發癥風險也隨之上升。因此,保留腎單位手術適應證也在一定程度上取決于外科醫師的經驗和手術技巧。
             ?。?)NSS適應證包括:①絕對適應證:先天性孤立腎、對側腎功能不全或無功能者以及雙側腎癌患者,根治性腎切除術將會導致腎功能不全或尿毒癥。②相對適應證:腎癌對側腎存在某些良性疾病,如腎結石、慢性腎盂腎炎或其他可能導致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、腎動脈狹窄等)患者。③可選擇適應證:臨床分期T1a期(腫瘤≤4cm)或T1b期(腫瘤≤7cm),腫瘤位于腎臟周邊,單發的無癥狀腎癌,對側腎功能正常者可選擇實施NSS。
             ?。?)保留腎單位手術并發癥及處理
              1)出血:術中出現明顯出血,主要原因是腎動脈阻斷不全、腎臟異位動脈未阻斷,或腎靜脈開放,因此術前血管成像判斷腎動脈分支和異位腎血管,術中強調完全阻斷腎動脈,必要時同時阻斷腎動靜脈,可以減少術中出血。術中出血,微創手術時可以提高氣腹壓力、在原動脈阻斷附近加用阻斷夾子、尋找并阻斷異位動脈、或動靜脈同時阻斷,必要時改為開放手術或者行根治性腎切除。開放手術術中出血,可以用無損傷血管鉗再次阻斷腎動脈、動靜脈同時阻斷、或縫合創面的出血位點止血,一般不需要改行根治性腎切除術。術后出血主要原因是術中集合系統和腎段動脈開放,又未完全縫合關閉,導致動脈出血至集合系統或腎臟周圍。術后出血如局限于腹膜后,可能為自限性,也可以引起肉眼血尿。術后出血早期可以采取嚴密觀察,臥床休息,連續觀察血紅蛋白和血細胞比容,隨時監測生命體征和必要時輸血。血管造影有助于確定腎段動脈活動性出血,并可通過血管內栓塞控制出血。嚴重的頑固性出血可能需要二次手術探查,尋找出血原因,并結扎活動性出血的血管或切除腎臟等。
              2)漏尿:腎部分切術后出現引流管引流出尿液,往往在腎集合系統愈合后消失。如出現持續性引流時,多提示尿瘺形成。形成尿瘺的主要原因是術中集合系統開放,縫合過程中未完全閉合,或者縫合過深導致集合系統梗阻導致尿流不暢,以及血塊堵塞集合系統造成集合系統梗阻。通過檢測引流液中的肌酐水平,或血管內注射靛胭脂后觀察引流液中是否出現染色,可以進一步明確。當尿路引流無明顯梗阻時,大多數尿瘺可以自愈。當存在明顯的腎積水或持續性尿外漏時,需放置輸尿管支架。多數尿瘺通過適當的保守和干預治療,數周內均可自愈,少數需二次手術閉合瘺管或切除腎臟。
              3)腎功能不全:功能性或解剖性孤立性腎患者腎部分切除容易出現不同程度的腎功能不全。導致腎功能不全的原因是術中腎缺血,以及切除病變組織附近的部分正常腎組織。這種腎功能不全一般比較輕微,通過維持適當的水和電解質平衡可自愈。并且在大多數病例中,殘余腎可通過代償性增生來改善腎功能。嚴重的腎功能不全需行臨時或長期血液透析,并在術前告知患者這種風險。
             ?、呈中g相關問題
             ?。?)開放手術 /腹腔鏡手術/機器人輔助技術
              與傳統的開放性手術相比,腹腔鏡手術的優點是微創手術切口小、損傷小、出血少、術后恢復快、合并癥少、住院時間短,近期腫瘤控制率與開放手術無明顯差異。缺點是器械昂貴、技術較復雜、熟練掌握的學習曲線較長、初學階段手術時間較長。隨著技術的熟練,手術時間會明顯縮短,切除的徹底程度則可達到與開放手術完全相同。達芬奇機器人的問世,使得腹腔鏡手術最難的手術環節——腔內縫合重建,被大大簡化。這項進步使得腹腔鏡腎部分切除術的幾個手術關鍵步驟變得更容易掌握,學習曲線更快。目前,在技術條件允許的情況下,開放手術、腹腔鏡手術或機器人輔助技術均可應用于腎癌患者的外科手術治療,怎樣選擇很大程度上取決于腎腫瘤的大小和位置,以及外科醫師的經驗程度。
             ?。?)同側腎上腺切除
              經典的根治性腎切除術的范圍包括同側腎上腺。但是鑒于較小的腎癌累及同側腎上腺的風險很低,因此,臨床上只有較大的腎腫瘤或位于腎上極的腫瘤在行根治性腎切除術時才會同時切除同側腎上腺。盡管對是否保留或切除病灶同側腎上腺仍有爭議,但在CT掃描未見腎上腺異常的前提下,術中應考慮保留同側腎上腺。
              對符合下列4個條件的患者,行根治性腎切除術時常選擇保留同側腎上腺:①臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期;②腫瘤<8cm;③腫瘤位于腎中、下部分;④術前CT顯示腎上腺正常。如手術中發現同側腎上腺異常,應當予以切除。
             ?。?)區域淋巴結清掃
              在行根治性腎切除術時是否需要行腹膜后區域淋巴結清掃術也存在爭議。當前尚無證據表明淋巴結清掃能夠使患者獲益。歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)20年隨機對照Ⅲ期臨床研究結果顯示,對于可切除的局限腎癌(N0M0)行淋巴結清掃與不行淋巴結清掃,2組無疾病進展生存、疾病進展時間和總生存率差異無統計學意義。因此,腎癌患者在行根治性腎切除術時,一般不常規進行區域或廣泛淋巴結清掃。若術前影像學檢查顯示區域淋巴結腫大或術中觸及腫大淋巴結,可行區域淋巴結清掃術或切除以明確病理分期。
             ?。?)腫瘤切緣陽性的處理
              腎部分切除術患者最擔心的是腫瘤復發的問題。腎部分切除術后同側腎臟腫瘤復發率在1%-6%,多由于原發腎癌的多灶性或切緣陽性所致。對于腎部分切除術的手術切緣陽性是否會增加患者腫瘤復發的風險以及對預后的影響仍存有爭議。研究表明即使腎部分切除術切緣陽性,中期隨訪結果顯示也未見患者腫瘤復發增加。甚至一些研究表明術后立即或后來對患者行補救性腎切除術時,絕大多數都未發現腫瘤殘留的跡象。文獻報告3%-8%的NSS會出現術后病理切緣陽性(PSM),但只有那些病理分級較高(Ⅲ~Ⅳ級)的患者術后復發風險增高。
             ?。?)靜脈癌栓的處理
              腎癌患者中約有10%伴隨腎靜脈或下腔靜脈癌栓,腎癌靜脈瘤栓的分級法常采用美國梅奧醫學中心的五級分類法(表8)。由于靜脈癌栓的外科手術治療伴隨較大的風險及并發癥,因此術前需要進行全面準備的評估,制定詳細的治療方案,并且需要有經驗的團隊進行手術。
              評估:術前進行增強MRI或CT掃描及血管成像,了解靜脈癌栓的范圍及程度、有無靜脈管壁侵犯等,以制訂進一步手術治療方案。
              手術:伴有靜脈癌栓的局部晚期腎癌的手術方式根據靜脈癌栓的程度不同,手術細節有所區別。手術第一步為分離血管。在主動脈根部結扎腫瘤側腎動脈,然后控制靜脈及取出癌栓。為了更好的控制出血及腫瘤暴露,可以將下腔靜脈的分支血管(腰靜脈、小分支肝靜脈等)進行結扎。為了保證靜脈回流的通暢,切忌將所有的分支血管全部結扎。術中盡量少觸碰腎臟及腫瘤,以減少癌栓脫落風險。局限于腎靜脈的癌栓或癌栓剛進入到下腔靜脈的腎癌的手術與常規的根治性腎切除手術類似。當癌栓處于腎靜脈開口與肝靜脈之間時,手術時在癌栓上方和下方分別阻斷下腔靜脈,同時需要阻斷對側腎靜脈。通常情況下,不需要采用血液分流技術。在下腔靜脈前方切開血管,將腎臟及腫瘤、同側腎靜脈和靜脈癌栓一并切除。仔細檢查及沖洗下腔靜脈內壁,以避免腫瘤殘留。當癌栓處于肝靜脈與膈肌之間時,需要采用血液分流技術,根據術中所需要阻斷下腔靜脈的程度及引起的血流動力學改變的狀況,決定采用何種分流技術。
              預后:靜脈癌栓的程度與生存預后的關系目前尚無明確定論。一項納入422例病例的回顧性研究結果顯示,伴有下腔靜脈癌栓患者的生存預后差于癌栓局限于腎靜脈的患者。另一項研究顯示,癌栓侵犯腎靜脈管壁的預后差于無管壁侵犯的患者。Blute等報道,沒有遠處轉移及淋巴結轉移的靜脈癌栓腎癌患者,未進行術后輔助治療的情況下,中位生存時間為3.1年,5年生存率為59%。
            腎癌診療規范
             ?。?)T4期腎癌的處理
              腎癌侵犯至腎筋膜外并累及周圍臟器時,為T4期腫瘤??衫奂吧Y腸、十二指腸、降結腸、胰腺、膈肌、肝臟、脾臟、腎上腺、輸尿管等。早年研究表明,T4期腫瘤手術效果差,不建議行手術治療。但后續一些研究表明,T4期腎癌手術可以使患者獲益。MDACC研究報道,30例術前臨床分期為T4NxM0患者接受手術治療,術中切除腫瘤及受侵犯的鄰近臟器,切緣均為陰性。60%患者的分期出現降期現象,其中2例患者病理分期為T2期。多因素回歸分析結果顯示,pT4及淋巴結轉移為生存預后的獨立預測因素。淋巴結陰性患者的3年總生存率為66%,而淋巴結轉移患者的3年總生存率為12%。此項研究表明術前及術中的分期并不完全準確,相當一部分患者會存在分期高估現象。因此,對于臨床局部分期為T4且沒有遠處轉移的患者,如果身體狀況允許,圍手術期風險可控的情況下,可考慮進行手術治療。MSKCC的研究報道,在病理分期為T3或T4期聯合鄰近臟器切除的腎癌患者中,約四分之一患者存在淋巴結轉移,絕大多數患者切緣陰性(36%切緣陽性)。切緣陽性患者的生存時間明顯縮短。全組患者的中位生存時間為11.7個月。Capitanio回顧性分析SEER數據庫中臨床分期為T4N0-2M0的腎癌,246例接受手術,64例未接受手術。手術組的患者中位生存時間為48個月,而未手術組患者的中位生存時間為6個月。手術組中125例病理分期T4N0的患者,10年腫瘤特異性死亡率為40%。然而在淋巴結轉移的患者中,并未見到明顯獲益。在處理臨床T4期腎癌患者時,由于涉及鄰近臟器的切除與重建,因此多學科協作治療十分重要。綜上所述,對于臨床T4N0M0的腎癌患者,如果條件允許,積極手術可能會給患者帶來明顯獲益。
             ?。ǘ┙槿胫委?/div>
             ?、彼ㄈ委?/div>
             ?。?)腎動脈栓塞
              腎動脈栓塞術可用于腎腫瘤的姑息性治療,以緩解臨床癥狀、提高生存質量。
              1)適應證:①腎腫瘤所致疼痛;②腎腫瘤相關出血性事件,如腎腫瘤破裂出血、血尿等;③部分巨大、富血供腎臟腫瘤的外科術前栓塞:由于其對延長患者生存時間、減少術中出血及降低術后并發癥等方面獲益尚不明確,因此不推薦常規使用。
              2)禁忌證:①無法糾正的凝血功能障礙;②嚴重感染;③外周血白細胞和血小板顯著減少(非絕對禁忌,如脾功能亢進者):白細胞<3.0×109/L,血小板<50×109/L;④嚴重腎功能障礙。
              3)操作程序要點:①腎動脈造影,通常采用Seldinger方法,經皮穿刺股動脈或橈動脈插管,導管置于腎動脈行DSA造影,必要時可行腎上腺動脈造影,尋找側支供血。②仔細分析造影表現,明確腫瘤的部位、大小、數目以及供血動脈。③超選擇至腫瘤供血動脈進行栓塞,注意保留正常腎單位。④非透明細胞癌,可考慮腎動脈化療栓塞術,常用藥物有吉西他濱、氟尿嘧啶、卡培他濱、順鉑等;而新型化療藥物,如洛鉑等,具有毒性較低等特點,在腎癌的化療栓塞中也得到了逐步應用。
              4)術后并發癥:栓塞后綜合征,是腎動脈栓塞術后最常見不良反應,主要表現為發熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死。此類不良反應可持續5-7天,經對癥治療后大多數患者多可完全恢復。
             ?。?)肺轉移灶栓塞
              肺是腎腫瘤最常見的轉移部位,部分腎腫瘤患者以咯血為首發癥狀。支氣管動脈栓塞術可用于治療肺轉移灶,防治肺轉移灶相關并發癥,提高生存質量。
              1)適應證:①肺轉移灶所致疼痛,如胸膜轉移等;②肺轉移灶所致呼吸困難,如氣道受壓狹窄;③肺轉移灶相關出血性事件,如咯血、血胸等。
              2)禁忌證:①無法糾正的凝血功能障礙;②嚴重感染;③外周血白細胞和血小板顯著減少(非絕對禁忌,如脾功能亢進者):白細胞<3.0×109/L,血小板<50×109/L;④嚴重腎功能障礙。
              3)操作程序要點:①支氣管動脈造影,通常采用Seldinger方法,經皮穿刺股動脈或橈動脈插管,導管置于支氣管動脈行DSA造影,貼鄰或位于胸膜者必要時可行肋間動脈等造影,尋找側支供血。②仔細分析造影表現,明確腫瘤的部位、大小、數目以及供血動脈。③超選擇至腫瘤供血動脈進行栓塞,注意避開脊髓動脈。④轉移性非透明細胞癌,可考慮支氣管動脈化療栓塞術。
              4)術后并發癥:栓塞后綜合征,是支氣管動脈栓塞術后最常見不良反應,主要表現為發熱、疼痛、咳嗽、咯血等。發生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死。介入治療術后的不良反應會持續5-7天,經對癥治療后大多數患者可以完全恢復。
             ?。?)肝轉移灶栓塞
              肝臟也是腎腫瘤的常見轉移部位之一。選擇性肝動脈栓塞術可用于治療肝轉移灶,防止肝功能惡化,提高生存質量。
              1)禁忌證:①無法糾正的凝血功能障礙;②嚴重感染;③外周血白細胞和血小板顯著減少(非絕對禁忌,如脾功能亢進者):白細胞<3.0×109/L,血小板<50×109/L;④嚴重腎功能障礙;⑤嚴重肝功能障礙(Child-Pugh C級),包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征。
              2)操作程序要點:①肝動脈造影,通常采用Seldinger方法,經皮穿刺股動脈插管,導管置于腹腔干或肝總動脈行DSA造影,造影圖像采集應包括動脈期、實質期及靜脈期;應做腸系膜上動脈造影、注意尋找側支供血。②仔細分析造影表現,明確腫瘤的部位、大小、數目以及供血動脈。③肝動脈栓塞:超選擇至腫瘤供血動脈進行栓塞。④轉移性非透明細胞癌,可考慮肝動脈化療栓塞術。
              3)術后并發癥:栓塞后綜合征,是肝動脈栓塞術后最常見不良反應,主要表現為發熱、疼痛、惡心、嘔吐、一過性肝功能異常等。發生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死。介入治療術后的不良反應會持續5-7天,經對癥治療后大多數患者可以完全恢復。
             ?、蚕谥委?/div>
              近年來廣泛應用的消融治療,具有創傷小、療效確切的特點,使一些不接受或不耐受手術切除的肝癌患者亦可獲得根治的機會。
              消融治療是借助醫學影像技術的引導對腫瘤靶向定位,局部采用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。腎腫瘤及寡轉移灶的消融手段主要包括射頻消融和冷凍消融。消融治療最常用超聲引導,具有方便、實時、高效的特點。CT及MRI結合多模態影像系統可用于觀察超聲無法探及的病灶。CT及MRI引導技術還可應用于肺、肝臟、腎上腺、骨等轉移灶的消融等。
             ?。?)射頻消融
              射頻消融的路徑通常分為經皮消融和經腹腔鏡消融,在T1a期腎腫瘤患者中,二者術后并發癥發生率、復發率及腫瘤特異性生存率沒有差異。在T1a期腎腫瘤患者中,射頻消融與部分腎切除術相比較,二者總生存率及腫瘤特異性生存率均沒有差異,射頻消融的并發癥發生率及輸血率均低于部分腎切除術,射頻消融的局部復發率高于部分腎切除術但二者遠處轉移率沒有差異。
             ?。?)冷凍消融
              冷凍消融的路徑通常分為經皮消融和經腹腔鏡消融,二者總生存率、腫瘤特異性生存率、無復發生存率及并發癥發生率沒有差異,經皮消融住院時間短于經腹腔鏡消融。冷凍消融與部分腎切除術相比較,部分研究顯示二者總生存率、腫瘤特異性生存率、無復發生存率、無病生存率、局部復發率及遠處轉移率沒有差異,部分研究顯示在以上指標中部分腎切除術優于冷凍消融。
              射頻消融與冷凍消融在總生存率、腫瘤特異性生存率、無復發生存率及并發癥發生率沒有差異。
              消融治療適應證:①T1a期中,高齡或伴有合并癥者;②Ⅳ期中原發病灶潛在切除可能伴寡轉移,不可手術者;③復發或Ⅳ期中不可切除者,在一線治療基礎上可聯合寡轉移灶消融術;④不接受或不耐受外科手術者;⑤需盡可能保留腎單位者;⑥腎功能不全者;⑦存在全身麻醉禁忌者。
              消融治療禁忌證:①無法糾正的凝血功能障礙;②嚴重感染;③外周血白細胞和血小板顯著減少(非絕對禁忌,如脾功能亢進者):白細胞<3.0×109/L,血小板<50×109/L。
              操作程序要點:①消融前需穿刺活檢,為后續治療及隨訪提供支撐;②治療前應該全面而充分地評估腫瘤的大小、位置、數目等;要注意腫瘤與鄰近器官的關系,制定合理的穿刺路徑及消融范圍,在保證安全的前提下,達到足夠的安全范圍;③根據腫瘤的大小、位置,選擇適合的影像引導技術(超聲或CT)和消融手段(射頻或冷凍);④消融范圍應包括5mm的癌旁組織,以獲得“安全邊緣”,徹底殺滅腫瘤,對于邊界不清晰、形狀不規則的浸潤型癌或轉移癌灶,在鄰近肝組織及結構條件許可的情況下,建議適當擴大消融范圍。
              術后并發癥:發熱、疼痛、出血、感染等,大部分為輕度。經對癥治療后大多數患者可以完全恢復。
             ?。?)其他技術
              其他腎臟腫瘤消融治療方法主要包括:微波消融、高強度超聲聚焦消融、不可逆電穿孔及高低溫復合式消融等。以上方法在腎癌的消融治療中也得到了逐步應用。
             ?。ㄈ┲鲃颖O測
              主動監測(Active surveillance,AS)是指通過定期進行腹部影像學檢查,監測腎腫瘤的大小變化,在隨診期間一旦出現腫瘤進展則接受延遲的干預治療。等待觀察(Watchful waiting,WW)與主動監測不同,是指患者具有較嚴重的合并癥,不適合主動治療,等待觀察直到出現相關癥狀再對癥處理,不需要定期影像學檢查。
              一項針對小腎腫瘤的多中心前瞻性注冊研究DISSRM(Delayed Intervention and Surveillance for Small Renal Masses)顯示主動監測與主動治療相比,小腎腫瘤患者的2年總生存率相似,分別為98%和96%;5年總生存率主動監測組略低,分別為92%和75%(P=0.06);7年總生存率主動監測組較差,分別為91.7%和65.9%(P=0.01)。但在腫瘤特異性生存率方面,主動監測與主動治療相比在5年(99%對100%,P=0.3)及7年(99%對100%,P=0.5)均沒有差異。AS組患者的年齡更大,ECOG評分更差,合并癥更嚴重,腫瘤更小,多發及雙腎腫瘤比例更高。
              對于大多數小腎腫瘤(small renal masses,SRMs,腫瘤最大徑 ≤ 4 cm)中的高齡及合并癥多的患者來說,手術麻醉及其他合并癥所帶來的風險,往往高于腫瘤本身。前瞻性研究顯示:AS組SRMs患者的5年總生存率53%?90%,5年腫瘤特異性死亡率0.2%-1.9%,5年無進展生存率97%-99%。AS是老年或體弱SRMs患者的可行選擇。美國泌尿外科學會(AUA)在 2009 年發布的關于 T1 期腎腫瘤診療指南中便提出 AS 可作為存在高危手術因素及合并癥者的治療方案。2017年美國臨床腫瘤學會(ASCO)推薦 AS 可作為存在高危因素及預期壽命不佳小腎腫瘤患者的首選治療方案,并明確了其適用范圍,絕對適應證:存在較高手術麻醉風險或預期壽命 <5 年;相對適應證:如治療可致終末期腎病風險,SRM<1 cm 或預期壽命 <10 年。但對于年輕無合并其他疾病 SRMs的患者不主張行長期 AS。
             ?。ㄋ模┧幬镏委?/div>
              自2005年索拉非尼被批準用于轉移性腎癌的治療以來,轉移性腎癌的治療進入了靶向治療時代。至今美國食品藥品管理局(FDA)已先后批準了十余種藥物及方案用于轉移性腎癌的治療。這些藥物從作用機制方面主要分為:①抗VEGF/VEGFR途徑,主要包括舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼、阿昔替尼、卡博替尼、侖伐替尼、貝伐珠單抗等;②抑制mTOR途徑:包括依維莫司和替西羅莫司;③免疫檢查點抑制劑:包括伊匹單抗;④程序性死亡受體抑制劑:包括納武單抗;⑤其他:包括細胞因子(白介素-2和IFN-α)及化療(吉西他濱和多柔比星)?;熤饕鳛榫哂腥饬鰳臃只霓D移性腎癌患者的治療,集合管亞型和髓質亞型也考慮化療。
              聯合用藥方案主要包括貝伐珠單抗+IFN-α、納武單抗+伊匹單抗(適用于中-高風險晚期透明細胞為主型腎細胞癌)、侖伐替尼+依維莫司(適用于晚期透明細胞為主型腎細胞癌的二線治療)、貝伐珠單抗+厄洛替尼(適用于部分進展性乳頭狀腎細胞癌,包括HLRCC患者)、貝伐珠單抗+依維莫司(適用于部分進展性乳頭狀腎細胞癌,包括HLRCC患者)、侖伐替尼+依維莫司(適用于晚期非透明細胞為主型腎細胞癌)等。
              目前國內已批準用于晚期腎癌治療的藥物包括培唑帕尼、舒尼替尼、阿昔替尼、索拉非尼、依維莫司、白介素-2、IFN-α等。
             ?。ㄎ澹┲嗅t中藥治療
              中醫藥有助于促進腎癌術后機體功能恢復,減少免疫治療及靶向藥物治療的不良反應,緩解患者癥狀,改善患者生活質量,可能延長生存期,可以作為腎癌治療的手段之一,可單獨應用或與其他抗腫瘤藥物聯合應用。
              我國藥監部門曾經批準的治療腎癌的現代中藥制劑不多,目前上市的中藥制劑包括百令膠囊、消癌平等藥物在內,治療適應證多針對多種腫瘤,其中也包括治療腎癌,但是這些藥物已上市多年,早期的實驗和臨床研究比較薄弱,尚缺乏高級別的循證醫學證據加以充分支持,需要積極進行深入研究。
              除了這些上市的中成藥外,遵從中醫辨證論治原則采用中藥復方治療是中醫最常用的方法之一,可根據患者個體差異,開展個體化治療,具有一定優勢;在減輕腫瘤相關并發癥,改善患者生活質量,延長患者生存方面有一定的療效。
             ?。┓暖?/div>
              腎癌是一種對常規放療不敏感的腫瘤,以往針對高危腎癌術后放療的臨床研究顯示輔助放療沒有生存獲益,因此不建議根治術后做輔助性放療。
              放療主要用于腎癌的姑息治療,如對局部瘤床復發、區域或遠處淋巴結轉移、骨骼、腦或肺轉移患者做姑息放療,達到緩解疼痛、改善生存質量的目的。
              近10多年來放療技術迅速發展,在一些回顧性和臨床I期或Ⅱ期的研究中,應用立體定向放射治療(Stereotactic body radiation therapy,SBRT,即單次大劑量照射一次或數次的分割照射模式)技術逐漸用于治療腎癌?;仡櫺苑治鲲@示:SBRT可以取得優于常規放療的治療效果。在一些回顧性和臨床I期或Ⅱ期的研究中,SBRT取得了很好的近期局控率,并具有良好的治療安全性。但報道的病例數均較少,且缺乏長期隨訪的結果。目前尚無隨機分組研究證明SBRT療效優于常規分割放療或其他局部治療手段。所以SBRT只能在有精準放療技術支持的和具備豐富放療經驗的醫師及物理師的醫療中心,作為可供選擇的一種腎癌姑息治療的手段,或開展相關的臨床研究。
             ?。ㄆ撸┌邢蛩幬锍R姴涣挤磻疤幚?/div>
             ?、备哐獕海菏前邢蛩幬镏委熥畛R姷亩拘苑磻?,為血管內皮生長因子或血管內皮生長因子受體(vascular endothelial growth factor receptor,VEGFR)抑制劑類藥物共同的不良反應(表9)。文獻報道VEGFR酪氨酸激酶抑制劑類藥物治療相關高血壓的發生率為24%~40%,其中8%~16%的患者為Ⅲ級以上高血壓。國內報道的發生率與國外類似,所有級別高血壓的發生率為15%~37%。開始靶向治療前應評估基線血壓,對于原有高血壓的患治療期間目標血壓應控制在140/90mmHg以下。當高血壓達到Ⅱ級以上或I級伴有癥狀時,必須用藥物控制。降壓藥物最好選擇血管緊張素轉換酶抑制劑。避免應用抑制CYP3A4的鈣離子拮抗劑,以免產生藥物間相互作用,如果需要與影響CYP3A4的藥物同時給藥,則應考慮調整藥物劑量。在治療間隔期,要暫?;蚪档徒祲核巹┝坎烂鼙O測血壓。
            腎癌診療規范
            注:分級標準采用美國國家癌癥研究院不良事件通用術語標準(NCI-CTCAE 4.0);1 mmHg=0.133kPa
             ?、惭簩W毒性:晚期腎癌靶向治療常見的血液學毒性為中性粒細胞減少、血小板減少和貧血(表10)。舒尼替尼引起的血液學毒性的發生率較高,也是導致中國患者減量或停藥的主要原因。治療前和治療期間需定期監測血常規,注意感染癥狀。若中性粒細胞減少≥I級,應給予升白細胞藥物直至升至正常水平為止。對于血小板減少,可采取常規升血小板治療?;颊叱霈F頭暈、視物模糊、氣促或其他貧血癥狀時應予以重視,必要時給予維生素B12和鐵劑。出現I級以上血液學毒性時需減少靶向藥物劑量。Ⅲ/Ⅳ級血液學毒性應停藥,直至血液學毒性降低至基線水平后再重新開始治療。若患者在常規治療期間Ⅲ/Ⅳ級血液學毒性迅速恢復,則無需調整劑量,但需密切監測,同時可考慮調整給藥方案。
            腎癌診療規范
            腎癌診療規范
             ?、呈肿憔C合征與皮膚毒性:手足綜合征(hand—foot syndrome,HFS)通常表現為雙側掌跖皮疹,伴疼痛和感覺遲鈍,受機械牽拉的部位易出現過度角化、紅斑和脫屑(表11)。文獻報道索拉非尼引起的HFS發生率較高,所有分級HFS的發生率為51.0%,≥Ⅲ級的HFS發生率為16.1%。中國患者的手足皮膚反應更為常見,文獻報道所有級別HFS發生率為55%~68%。皮膚毒性的臨床表現為干皮、皮疹、瘙癢、水皰、蛻皮、皮膚角質局部增厚,或脂溢性皮炎伴皮膚松垂。通常出現于治療開始后3-8周。在靶向治療中,所有分級皮疹的發生率為13%-37%,HI級以上癥狀為0.1%~4.0%治療前檢查手掌和足底,排除原有的皮膚角化區域。癥狀出現時應立即干預,可采用含有10%尿素組分的油膏或乳液;如果出現過度角化,則使用含有35%~40%尿素的油膏進行去角質治療。出現Ⅱ級以上的癥狀可使用含0.05%氯倍他索軟膏;若伴有疼痛,可使用局部鎮痛藥如2%利多卡因。若出現嚴重癥狀,建議請皮膚科會診。當發生Ⅱ級以上的HFS時,可以考慮中斷給藥,直至癥狀嚴重程度緩解至低于I級,減量或以相同的劑量重新開始治療。
            表11腎癌靶向治療的手足綜合征與皮膚毒性分級
            腎癌診療規范
            注:手足綜合征分級標準采用美國國家癌癥研究院不良事件通用術語標準(NCI—CTCAE 4.0),皮疹分級標準采用NCI—CTCAE 3.0。
             ?、次改c道不良反應:常見腹瀉、惡心和嘔吐(表12),輕度腹瀉可以補充電解質,發生重度腹瀉應靜脈輸液和補充電解質,同時可用洛哌丁胺、地芬諾酯等藥物。服用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑可能有利于預防和惡心癥狀相似的消化不良。止吐治療建議使用多巴胺拮抗劑,如甲氧氯普胺或阿立必利。胃腸道不良反應與飲食習慣有關,建議患者少量多餐,保證足夠量的液體攝入,清淡飲食,忌辛辣,避免使用瀉藥,避免使用高滲食物添加劑。對于I級和Ⅱ級胃腸道不良反應通常無需調整靶向藥物劑量;在出現Ⅲ級和Ⅳ級不良反應時,應減量或停藥。
            腎癌診療規范
            腎癌診療規范
            腎癌診療規范
            注:分級標準采用美國國家癌癥研究院不良事件通用術語標準(NCI—CTCAE 4.0)
             ?、导谞钕俟δ軠p退:使用VEGFR抑制劑治療的晚期腎癌患者中有12%~19%出現不同程度的甲狀腺功能減退(表13),且發生率隨治療時間的延長而逐漸增加。國內研究結果顯示甲狀腺功能減退的發生率略高于西方人群,為14.0%~24.9%。部分患者可能發生暫時性的甲狀腺功能亢進,一般無需干預,在隨后的治療中大部分會發展為甲狀腺功能減退。腎癌靶向治療的甲狀腺功能減退分級見表13。在治療初始時對患者進行甲狀腺功能檢查,并且在靶向治療期間密切監測甲狀腺素及促甲狀腺激素(thyroid stimudating hormone,TSH)。不伴癥狀的TSH輕度升高,只需繼續監測即可。TSH>10 mU/L或者出現甲狀腺功能減退臨床癥狀的患者,需用甲狀腺激素替代治療。大多數情況下,甲狀腺激素替代治療可有效控制癥狀,不需要暫停靶向藥物治療或調整劑量。
            腎癌診療規范
            腎癌診療規范
            注:分級標準采用美國國家癌癥研究院不良事件通用術語標準(NCI—CTCAE 4.0)
             ?、陡闻K毒性:在使用培唑帕尼治療時,應密切監測肝功能。對于肝功能損害患者,建議應用保肝藥物,對于有可能出現肝臟損害的患者,在開始靶向治療前要針對原發肝臟疾病積極治療(例如乙型肝炎、肝硬化等)。在治療期間,若發生ALT上升至>8×ULN時,應及時停藥,待恢復至基線水平再恢復治療;恢復治療后若再次發生ALT上升至>3×ULN的情況,應永久停藥;若并發ALT上升至>3×ULN和膽紅素上升至>2×ULN時,應永久停藥。
             ?、烽g質性肺?。╥nterstitial lung disease,ILD):是一組主要累及肺間質、肺泡或細支氣管的肺部彌漫性疾病,在二線藥物mTOR抑制劑治療中發生率較高,為19.8%。使用mTOR抑制劑治療期間尤其要注意合并ILD和感染的情況,應慎用于雙肺多發性轉移、肺功能較差、阻塞性肺炎或其他活動性感染患者。開始治療前,在有呼吸道癥狀的晚期腎癌患者中應進行評估,并定期監測肺部影像檢查及肺功能。較輕的ILD無需采取措施,密切監測即可。嚴重ILD,應停止靶向藥物治療,并用激素(如甲潑尼龍)沖擊治療。
             ?、感呐K毒性:VEGFR抑制劑引起的心臟不良事件發生率為2%~10%,表現為左室射血分數(1eft ventricular ejection fraction,LVEF)下降、心肌缺血等。對于無心臟危險因素的患者,應考慮進行基線LVEF檢測。有心臟危險因素或近期發生過心血管不良事件的患者,應密切監測生命體征和LVEF。若發生充血性心力衰竭,應暫停靶向治療;若未發生癥狀明顯的充血性心力衰竭,但LVEF<50%,或較基線LVEF值下降20%,應減少靶向藥物劑量或暫停治療。既往有QT間期延長病史、服用抗心律失常藥物、心動過緩、電解質異常等患者,應定期進行心電圖檢查和血鉀、血鎂檢測。
             ?。ò耍┚窒扌阅I癌的治療
              局限性腎癌(localized renal cell carcinoma)是指腫瘤局限于腎臟被膜內,包括TNM分期為T1~2N0M0期,臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期的腎癌。隨著影像學技術的提高和健康體檢的普及,局限性腎癌所占的比例已經超過50%。越來越多的研究顯示在大多數T1期,部分T2期,甚至少部分T3a期腎細胞癌中,腎部分切除術與根治性腎切除術具有相似的腫瘤學結果,和更好的腎功能保護。
              對T1a期腎癌患者,在技術允許的情況下均推薦首選保留腎單位手術,對于解剖結構復雜難以實行腎部分切除術且對側腎功能正常者可行根治性腎切除術。開放手術、腹腔鏡或機器人等輔助技術均可用于開展腎部分切除術或根治性腎切除術。對于不能接受或耐受手術的T1a期腫瘤患者可以選擇消融治療,存在高危因素及預期壽命不佳者的可推薦主動監測;對T1b期腎癌患者推薦采用保留腎單位手術或根治性腎切除術,在手術方式的選取上仍舊需要考慮腫瘤的復雜性,如腫瘤大小、位置、深度以及患者的個體差異等。T2期腎癌患者首選根治性腎切除術,部分有臨床需求的合適患者也可以選擇PN。
              術后輔助治療:局限性腎癌手術后輔助的放、化療,免疫治療及靶向治療均不能降低腫瘤的復發率和轉移率。因此,T1~2N0M0期腎癌患者術后以隨診觀察為主,不常規使用輔助治療。
             ?。ň牛┚植窟M展期腎癌的治療
              局部進展性腎癌(locally advanced renal cell carcinoma)是指腫瘤突破腎臟被膜,累及腎周脂肪或腎竇脂肪但仍局限于腎筋膜內,可伴有區域淋巴結轉移和(或)靜脈瘤栓,無遠處轉移的腎癌,包括TNM分期為T1~2N1M0/ T3N0~1M0期的腎癌,臨床分期為Ⅲ期。
              局部進展性腎癌首選根治性腎切除術,腎部分切除術僅在技術上可行且有臨床需求的特定患者施行。近來的一些回顧性或前瞻性Ⅱ期研究顯示T2~T3期腎癌行術前新輔助靶向治療,具有一定的縮瘤效果,可試用于局部切除困難的cT3期腫瘤,但尚缺乏高水平的研究證實。
              根據病變程度和患者的身體狀況,選擇是否切除區域淋巴結或血管瘤栓。①淋巴結清掃術:局部進展性腎癌患者行區域或擴大淋巴結清掃術,對影像淋巴結陰性者(cN0)只對判定腫瘤的分期有意義,并不提高患者的生存率。而對淋巴結陽性(cN+)的患者,可行淋巴結清掃術,但淋巴結清掃術只對少部分患者有益,且清掃的范圍仍有爭議。②腎靜脈和(或)腔靜脈瘤栓的外科治療:對于沒有遠處轉移的腎癌合并靜脈瘤栓患者,如技術上可行,應爭取手術切除患腎及瘤栓。腎癌靜脈瘤栓的長度以及瘤栓是否浸潤腔靜脈壁與患者的預后關系密切。腎靜脈或腔靜脈瘤栓取出術死亡率約為9%。③對于腎上極的大腫瘤、術前影像學或術中探查發現腎上腺腫瘤的患者應一并切除患側腎上腺。
              局部進展性腎癌術后輔助治療:對于局部進展性腎癌術后尚無標準的輔助治療方案,首先推薦加入臨床試驗,否則給予觀察隨診。在局限高危的透明細胞腎癌患者,一項隨機、雙盲,安慰劑對照的3期臨床研究(S-TRAC trial),入組615例高危透明細胞腎癌[Ⅲ~Ⅳ期和(或)區域淋巴結轉移],服用sunitinib(50 mg/d,4/2)或 placebo(4/2)持續1年。與安慰劑相比,輔助舒尼替尼可以延長局限高危腎透明細胞癌術后患者的無病生存期(DFS 6.8年 vs. 5.6年,HR 0.76,P=0.03)。2017年11月,舒尼替尼成為首個被FDA批準用于具高危復發風險RCC患者的術后輔助治療藥物。
             ?。ㄊ┩砥?轉移性腎癌的治療
              晚期/轉移性腎癌指腫瘤已突破腎筋膜,伴區域外淋巴結轉移或遠處轉移,包括TNM分期為T4N0~1M0/ T1~4N0~1M1期,臨床分期為Ⅳ期的腎癌。
              以全身藥物治療為主,輔以原發灶或轉移灶的姑息手術或放療。轉移性腎癌的治療需全面考慮原發灶及轉移灶的情況、腫瘤危險因素評分及患者的體能狀況評分,選擇恰當的綜合治療方案。
             ?、蓖饪浦委?/div>
              外科手術作為轉移性腎癌的輔助性治療手段,包括原發灶的減瘤手術以及轉移灶的姑息性切除。少數患者可通過外科手術獲得較長期生存。
             ?。?)腎原發病灶的外科治療
              外科減瘤術應在有效的全身治療基礎上進行。對低危險因素且體能狀態良好的患者應行減瘤性腎切除術,減瘤手術可提高IFN-α或(和)IL-2治療的療效,延長患者的生存期5個月左右?;仡櫺匝芯匡@示,減瘤性腎切除(CN)及轉移灶切除在腎癌的靶向治療時代仍可能帶來生存獲益。目前實施減瘤性腎切除術較適用于一般情況良好(ECOG評分<2)、無或輕微相關癥狀,轉移負荷低、手術能顯著降低腫瘤負荷的mRCC患者。此外,對腎腫瘤引起嚴重血尿或疼痛的患者,可行姑息性腎切除術或腎動脈栓塞,以緩解癥狀、提高患者的生存質量。合并腦轉移者預后差,通常不建議全身治療前接受減瘤性腎切除。減瘤性腎切除
             ?。?)轉移灶的外科治療
              對孤立性轉移瘤,若患者的行為狀態良好,可手術切除轉移灶。肺是腎癌最常見的轉移部位,單發肺轉移或轉移灶位于一葉肺,手術切除可能有助于延長患者的生存期。骨也是腎癌常見的轉移部位,外科手術可用于切除轉移灶,或預防和治療骨相關事件。對原發病灶已切除或可切除,且只有單一骨轉移的患者,應進行積極的外科治療。承重骨伴有骨折風險的患者首選外科治療,應進行預防性內固定,避免骨相關事件的出現。已出現病理性骨折或脊髓的壓迫癥狀的患者,若預計患者存活期>3個月、體能狀態良好、手術能改善生活質量,也應行手術治療。轉移灶切除的有利因素包括腎切除至轉移灶發現≥1年、單發轉移、轉移灶能完全切除、單純肺轉移、年齡≤60歲。
              在靶向治療時代,靶向藥物治療以及減瘤性腎切除術在mRCC中的應用價值目前還有待進一步探討。SURTIME研究已經初步證明靶向藥物治療后再序貫進行減瘤性腎切除可改善總生存,并能降低直接手術造成的相關并發癥發生率和死亡率;而CARMENA研究則證實對于可接受減瘤手術的mRCC患者,單用靶向藥物治療療效非劣于減瘤術后序貫使用靶向藥物。因此,對于mRCC患者,根據患者具體的情況制定個性化的治療方案顯得尤為重要。
             ?、蚕到y治療
             ?。?)臨床試驗
              NCCN推薦參加臨床試驗仍是晚期腎癌的患者的優先選項。
             ?、仆该骷毎麨橹餍湍I癌的系統治療(表14)
              1)透明細胞為主型腎癌的一線治療
              透明細胞型腎細胞癌的一線治療首選分子靶向治療。研究發現大部分腎透明細胞癌中細胞存在VHL基因缺失或失活,從而引起HIF基因上調,導致PDGF、VEGF、CaIX等基因過度表達,這些腫瘤發生、發展的生物學機制有可能是透明細胞型腎細胞癌分子靶向治療的應用基礎。
             ?、偈婺崽婺?/div>
              舒尼替尼(sunitinib)是多靶點受體酪氨酸激酶抑制劑,主要作用靶點為血管內皮生長因子受體1-2(VEGFR1-2)、血小板衍生生長因子受體(PDGFR-α,PDGFR-β)、干細胞生長因子受體(c-KIT)以及FMS樣酪氨酸激酶3(FLT-3),具有抗腫瘤血管生成、抑制腫瘤細胞增殖的作用。
              2007年新英格蘭雜志報道舒尼替尼與α干擾素1:1對比一線治療轉移性腎透明細胞癌Ⅲ期臨床研究,共入組750例患者,90%患者為MSKCC中低度風險,中位PFS分別為11個月和5個月(HR 0.42,95% CI 0.32~0.54;P<0.001),客觀緩解率分別為31%和6%(P<0.001),中位生存期分別為26.4個月和21.8個月(P=0.051)。從而奠定了舒尼替尼一線治療腎透明細胞癌的地位。舒尼替尼一線治療中國轉移性腎細胞癌患者的多中心Ⅳ期臨床研究結果顯示客觀有效率為31.1%,其中位PFS為14.2個月,中位OS為30.7個月。
              基于上述臨床數據,推薦舒尼替尼用于晚期透明細胞型腎細胞癌的一線治療,用法為:50mg,qd 口服,4/2方案(服藥4周,停藥2周)給藥??紤]舒尼替尼4/2給藥方案血液學毒性不良反應發生率高,可選擇2/1方案(服藥2周,停藥1周),耐受性提高,療效未受影響。
             ?、谒骼悄?/div>
              索拉非尼(sorafenib)是最早上市用于轉移性腎癌的多靶點受體酪氨酸酶抑制劑,具有雙重抗腫瘤作用:一方面通過抑制RAF/MEK/ERK信號傳導通路,另一方面作用于VEGFR、PDGFR,以及c-KIT、FLT-3、MET等靶點,抑制腫瘤生長。
              2009年臨床腫瘤學雜志報道索拉非尼與α干擾素1∶1對比一線治療轉移性腎透明細胞癌Ⅱ期臨床研究,共入組189例患者,索拉非尼 400mg 每天2次,α干擾素900萬單位每周3次,索拉非尼組進展后可以加量至600mg 每天2次,干擾素組進展后可以交叉到索拉非尼組。索拉非尼與α干擾素中位PFS分別為5.7個月和5.6個月,兩組出現腫瘤縮小的比例分別為68.2%和39.0%,索拉非尼組有著更好的生活質量評分,耐受性更好。后續一項將索拉非尼作為對照用于轉移性腎癌一線治療的國際多中心Ⅲ期臨床試驗(TIVO-1研究)顯示索拉非尼客觀有效率為24%,中位PFS時間為9.1個月,中位總生存時間為29.3個月。國內索拉非尼的注冊臨床研究為一項來自研究者發起的多中心臨床研究(IIT研究),共納入62例患者,結果顯示客觀有效率為19.4%,疾病控制率為77.4%,中位PFS為9.6個月。由于索拉非尼一線治療缺乏有效的大型研究結果且替代藥物越來越多,目前NCCN指南不推薦索拉非尼一線治療腎透明細胞癌。
              近年一項國內多中心研究對845例晚期腎癌患者一線索拉非尼或舒尼替尼治療后的生存和預后因素進行了回顧性分析,結果顯示索拉非尼組與舒尼替尼組的中位PFS時間分別為11.1個月和10.0個月(P = 0.028),兩組的中位OS無差異,均為24個月。由于索拉非尼具有良好的耐受性及在亞洲人群顯示了較高的有效率,因此目前在國內索拉非尼仍在部分腎癌患者推薦為一線治療方案。
             ?、叟噙蚺聊?/div>
              培唑帕尼(pazopanib)是多靶點受體酪氨酸激酶抑制劑,其主要作用靶點為VEGFR1~3、PDGFRα-β和c-KIT。
              培唑帕尼治療轉移性腎癌的臨床數據來源于其國際多中心Ⅲ期臨床研究,結果顯示培唑帕尼的中位PFS為11.1個月,客觀緩解率為30%,顯著優于安慰劑對照組,最終生存分析顯示中位OS為22.6個月。另外一項培唑帕尼與舒尼替尼對照用于轉移性腎癌一線治療的國際多中心Ⅲ期臨床研究(COMPARZ研究),國內多家中心參與了該臨床試驗,獨立評估顯示培唑帕尼與舒尼替尼的中位PFS分別為8.4與9.5個月,統計學達到非劣效,次要研究終點方面:ORR分別為31%與25%,中位OS分別為28.4與29.3個月,生活質量評分培唑帕尼優于舒尼替尼。該研究共納入包含中國受試者在內共計367例的亞洲患者,亞組分析顯示亞洲患者培唑帕尼治療組中位無進展生存時間為8.4個月,與歐美人群無顯著性差異。
              基于上述臨床數據,推薦培唑帕尼用于晚期透明細胞型腎細胞癌的一線治療,用法為800mg,qd。
             ?、馨⑽籼婺?/div>
              阿昔替尼(axitinib)為新一代VEGFR1~3的受體多靶點酪氨酸激酶抑制劑。2013年柳葉刀雜志報道隨機對照Ⅲ期臨床研究,288例患者按照阿昔替尼與索拉非尼2∶1入組一線治療晚期腎透明細胞癌,中位PFS分別為10.1個月和6.5個月(HR 0.77,95% CI 0.56~1.05)。盡管PFS延長了3.6個月,由于入組例數偏少,統計學無顯著差異,但仍表現出阿昔替尼一線治療腎透明細胞癌的有效性?;谂R床研究數據,推薦阿昔替尼可以作為晚期腎透明細胞癌患者的一線治療,具體用法為5mg,bid。
             ?、菘ú┨婺?/div>
              卡博替尼(cabozantinib)是針對VEGFR、MET、AXL等靶點的口服小分子激酶抑制劑,一項Ⅱ期多中心隨機研究(CABOSUN)比較了卡博替尼和舒尼替尼一線治療中?;蚋呶#℉eng評分)腎透明細胞癌患者的療效。157例患者按照1∶1的比例隨機接受一線卡博替尼(60mg,qd)或者舒尼替尼(50mg,4/2方案)治療,結果顯示卡博替尼組PFS顯著優于舒尼替尼治療組,兩組中位PFS分別為8.2與5.6個月(P = 0.012),ORR分別為46%和18%,OS分別為30.3與21.8個月。
              基于國外臨床研究數據,推薦卡博替尼可以作為中高危晚期腎透明細胞癌患者的一線治療,具體用法為60mg,qd。
             ?、挢惙ブ閱慰孤摵细蓴_素
              貝伐珠單抗(bevacizumab)為抗血管生成的抗VEGF單克隆抗體,其與IFN-α聯合用于轉移性腎癌的一線治療,其主要的Ⅲ期臨床數據來自國外的AVOREN研究以及CALGB90206研究,均證實了其臨床療效。AVOREN研究結果顯示貝伐珠單抗聯合干擾素-α一線治療獲得的中位PFS為10.2個月、客觀有效率為30.6%,中位OS達到23.3個月,均優于單純干擾素對照組。另一項大宗臨床試驗CALGB 90206研究也獲得了類似的結果。國內貝伐珠單抗的適應證是用于轉移性結直腸癌的治療,尚缺乏治療轉移性腎癌的相關臨床數據。
              基于上述臨床數據,推薦貝伐珠單抗聯合IFN-α可以用于晚期透明細胞型腎細胞癌的一線治療,具體用法為:貝伐珠單抗 10mg/kg,q2w,IFN-α 9MIU,tiw。
             ?、咛嫖髁_莫司
              替西羅莫司(temsirolimus,CCI-779)為mTOR抑制劑,除了通過抑制mTOR 信號抗腫瘤作用,還具有抑制血管生成作用,主要抑制缺氧誘導因子HIF-1的轉錄,減少對血管相關生長因子如VEGF/PDGF/TGF等的刺激,從而達到抑制腫瘤血管生成的作用。
              替西羅莫司一線治療轉移性腎癌的Ⅲ期臨床數據來自國際多中心隨機對照Ⅲ期臨床研究(ARCC研究),入組患者均為預后評分為高危的患者,結果顯示替西羅莫司單藥治療的中位OS為10.9個月,中位PFS為5.5個月,明顯優于IFN-α治療組。一項替西羅莫司治療亞洲人群非隨機單臂開放性Ⅱ期臨床研究,入組了中國、日本及韓國82例轉移性腎癌患者,結果顯示臨床獲益率為48%,客觀有效率為11%,中位PFS時間為7.3個月。
              替西羅莫司未在中國批準上市,但基于上述臨床數據,推薦替西羅莫司可以用于晚期透明細胞型腎細胞癌高?;颊叩囊痪€治療,用法為:25mg,qw。
             ?、嗝庖咧委?/div>
              納武單抗(Nivolumab)是一種結合于程序性死亡受體-1(PD-1)的單克隆抗體。伊匹單抗(Ipilimumab)是一種人類的細胞毒性T淋巴細胞抗原4(CTLA-4)的阻斷抗體。CheckMate214研究是一項多中心隨機對照Ⅲ期臨床研究,評估納武單抗聯合伊匹單抗對比舒尼替尼一線治療晚期/轉移性中高危腎癌(1082例)的效果。結果顯示在IMDC中高危晚期腎癌的一線治療中,聯合治療組與舒尼替尼組在客觀緩解率(42%對27%,P<0.001)及中位總生存期(未達到對26個月,P<0.001)方面均有明顯獲益,且耐受性良好?;诖搜芯拷Y果,2018年4月FDA批準納武單抗聯合伊匹單抗作為IMDC中高危晚期腎癌的標準一線治療。
             ?、峒毎蜃又委?/div>
              細胞因子治療多集中于早年的研究,主要為IFN-α和IL-2。2002年JCO雜志報道經IFN-α治療的463例晚期腎細胞癌患者的回顧性分析,中位生存期13個月,中位TTP為4.7個月,其中高危、中危和低?;颊呱嫫诜謩e為5個月、14個月和30個月。2003年cancer雜志報道了173例轉移性腎細胞癌患者經IL-2為基礎治療的回顧性分析,中位生存期13個月,1年、3年和5年生存率分別為92%、61%和41%。目前細胞因子一般不作為一線首選治療。
              結合我國具體情況,認為對于不能接受靶向藥物治療的轉移性腎透明細胞癌患者,可以推薦細胞因子治療作為替代治療,其中大劑量IL-2可以用于一般情況較好,心肺功能正常的轉移性腎透明細胞患者治療,用法為:18 MIU/d,IH,5d/w×1w,9MIU q12h d1-2,9MIU qd d3-5×3w,休1周后重復。但高劑量IL-2治療,嚴重不良反應發生率高,需嚴密監測。IFN-α的用法為:每次9MIU,IH,3次/周,共12周。
              2)透明細胞為主型腎癌的后續治療
             ?、侔⑽籼婺?/div>
              2011年柳葉刀雜志報道隨機對照Ⅲ期臨床研究(AXIS研究),針對一線治療失?。ń^大部分為細胞因子或舒尼替尼)的晚期腎細胞癌二線治療,共723例患者按照1:1分別接受阿昔替尼和索拉非尼治療,中位PFS分別為6.7個月和4.7個月(HR 0.665;95% CI 0.544~0.812;P<0.0001),有效率分別為19%和9%(P=0.0001),一線為細胞因子治療的中位PFS分別為12.1個月和6.5個月(P<0.0001),一線為舒尼替尼的中位PFS分別為4.8個月和3.4個月(P=0.01),中位生存期分別為20.1個月和19.3個月。一項亞洲轉移性腎癌患者二線接受阿昔替尼治療的注冊臨床研究,其中大部分為中國患者,結果顯示阿昔替尼中位PFS為6.5個月,客觀有效率為23.7%。亞組分析顯示既往接受舒尼替尼治療患者二線接受阿昔替尼的中位PFS時間為4.7個月?;谏鲜雠R床試驗結果,推薦阿昔替尼作為轉移性腎癌的二線治療,具體用法為阿昔替尼 5mg,bid。
             ?、谝谰S莫司
              依維莫司(everolimus)為口服給藥的mTOR抑制劑,其用于轉移性腎癌的臨床數據主要來自于2008年柳葉刀雜志報道的一項國際性多中心隨機對照Ⅲ期臨床研究(RECORD-1研究)。經舒尼替尼或索拉非尼治療后進展的晚期腎細胞癌患者按照2∶1比例分別依維莫司和安慰劑治療,最終統計中位PFS分別為4.9個月和1.9個月(HR 0.33;P <0.001),安慰劑組患者進展后有80%交叉到依維莫司組,故兩組中位生存期無明顯差異,分別為14.8個月和14.4個月。依維莫司常見的不良反應為胃炎、皮疹和乏力。一項國內患者接受依維莫司治療的多中心注冊臨床研究(L2101研究),證實了依維莫司作為TKI治療失敗后二線靶向治療的療效及安全性,疾病控制率61%,中位PFS為6.9個月,臨床獲益率為66%,1年生存率為56%,1年無進展生存率為36%。
              基于上述臨床試驗結果,推薦依維莫司作為轉移性腎癌TKI治療失敗后的二線治療藥物,具體用法為依維莫司 10mg,qd。
             ?、鬯骼悄?/div>
              2009年臨床腫瘤學雜志報道Ⅲ期隨機對照臨床研究,針對一線治療失?。ń^大部分為細胞因子)的晚期腎透明細胞癌患者,一線治療至少持續8個月,ECOG 0~1分,共903例患者分別接受索拉非尼和安慰劑治療,兩組的PFS分別為5.5個月和2.8個月,中位生存期分別為17.8個月和14.3個月(HR = 0.78;P =0.029)。
             ?、苁婺崽婺?/div>
              舒尼替尼針二線治療經細胞因子治療后進展的轉移性腎細胞癌患者同樣表現出一定有效性。2006年JCO雜志報道回顧性研究,63例經細胞因子治療后進展的腎細胞癌患者二線接受舒尼替尼治療,有效率達40%,中位PFS為8.7個月。同樣,2006年JAMA雜志報道106例患者的回顧性研究,有效率34%,中位PFS為8.3個月。
             ?、菘ú┨婺?/div>
              卡博替尼二線治療晚期腎透明細胞癌與依維莫司比較有明顯的生存優勢,2016年Lancet Oncol報道METEOR研究最終結果,針對一線接受VEGFR-TKI治療后進展的腎透明細胞癌患者,1∶1接受卡博替尼與依維莫司治療,中位生存期分別為21.4個月和16.5個月(HR 0.66,95% CI 0.53~0.83;P=0.00026),同樣PFS明顯提升,有效率分別為17%和3%。
              卡博替尼尚未在中國批準上市,但基于上述國外臨床試驗結果,推薦卡博替尼作為轉移性腎癌TKI治療失敗后的二線治療藥物,具體用法為卡博替尼 60mg,qd。
             ?、藜{武單抗
              2015年CheckMate 025研究結果顯示針對接受過1-2種治療后進展的腎透明細胞癌患者,按照1∶1接受納武單抗和依維莫司治療,中位生存期分別為25.0個月和19.6個月,有效率分別為25%和5%,中位PFS分別為4.6個月和4.4個月。3/4度不良反應發生率分別為19%和37%。
             ?、邅龇ヌ婺?依維莫司
              侖伐替尼(lenvatinib)為一新型受體酪氨酸激酶抑制劑,主要靶點為VEGFR1-3、成纖維細胞生長因子受體1~4(FGFR1~4)、PDGFR-α、RET以及KIT。2016年Lancet Onco報道侖伐替尼聯合依維莫司二線治療腎透明細胞癌的Ⅱ期臨床研究結果,153例患者隨機接受侖伐替尼聯合依維莫司治療、侖伐替尼單藥治療和依維莫司單藥治療,聯合組與依維莫司組中位PFS分別為14.6個月和5.5個月,中位生存期分別為25.5個月和15.4個月,侖伐替尼單藥組中位生存期18.4個月。
             ?、嗯噙蚺聊?/div>
              培唑帕尼一線治療的Ⅲ期試驗中有202例患者為細胞因子治療后進展的患者,培唑帕尼與安慰劑的中位PFS分別為7.4個月和4.2個月。另一項56例患者的Ⅱ期研究顯示,針對舒尼替尼或貝伐珠單抗治療后失敗患者,培唑帕尼治療有效率27%,中位PFS為7.5個月,2年生存率43%。
             ?、崽嫖髁_莫司
              替西羅莫司作為舒尼替尼治療失敗的腎細胞癌患者的二線治療,中位PFS為4.28個月,中位生存期12.27個月。
              3)靶向藥物的貫序應用
              2006年8月至2011年6月意大利回顧性研究,收集mRCC患者接受三線靶向治療的數據,旨在比較2種治療順序:VEGFi–VEGFi–mTORi vs. VEGFi–mTORi–VEGFi. 其中臨床上最常用的3種方案為:舒尼替尼-索拉非尼-依維莫司(SuSoEv)、索拉非尼-舒尼替尼-依維莫司(SoSuEv)、舒尼替尼-依維莫司-索拉非尼(SuEvSo)。TKI-TKI-mTOR與TKI-mTOR-TKI比較,中位PFS分別為36.5個月和29.3個月(P=0.059),中位生存期分別為50.7個月和37.8個月(P=0.004),從而提示TKI-TKI-mTOR的治療順序可能更加合理。
              4)靶向藥物的聯合應用
              2016年Lancet Onco報道侖伐替尼聯合依維莫司二線治療腎透明細胞癌的Ⅱ期臨床研究結果,153例患者隨機接受侖伐替尼聯合依維莫司治療、侖伐替尼單藥治療和依維莫司單藥治療,聯合組與依維莫司組中位PFS分別為14.6個月和5.5個月,中位生存期分別為25.5個月和15.4個月,侖伐替尼單藥組中位生存期18.4個月。
              5)靶向藥物與免疫制劑的聯合應用
              2017年ESMO會議報道,侖伐替尼聯合pembrolizumab治療腎細胞癌的Ⅱ期研究結果,一線治療組有效率高達83%(10/12),二線以上治療組有效率也達到50%(9/18)。
            腎癌診療規范腎癌診療規范腎癌診療規范
             ?、欠峭该骷毎湍I癌的系統治療
              晚期非透明細胞癌患者由于樣本量少,缺乏相應的大宗隨機對照臨床試驗。舒尼替尼、索拉非尼以及依維莫司的擴大臨床研究以及小樣本的Ⅱ期研究顯示這些靶向藥物治療非透明細胞型腎癌有效,但其療效要差于透明細胞型腎癌(表15)。
            腎癌診療規范
              1)舒尼替尼
              對于非透明細胞型腎細胞癌的研究目前多為Ⅱ期臨床研究,一項涉及31例患者的研究中,對于非透明細胞癌舒尼替尼的有效率為36%,中位PFS為6.4個月;另一項包括53例患者的研究中,舒尼替尼/索拉非尼的有效率為23%,中位PFS為10.6個月。
              ASPEN研究中,108例非透明細胞癌初治患者隨機接受舒尼替尼和依維莫司治療,中位PFS分別為8.3個月和5.6個月,低危和中危組中位PFS分別為14.0個月與5.7個月、6.5個月與4.9個月;在高危組中依維莫司略占優勢,但無統計學意義(4.0個月與6.1個月)。
              ESPN研究中,68例患者隨機接受舒尼替尼和依維莫司治療,一線治療中,兩組中位PFS分別為6.1個月和4.1個月(P=0.6),中位生存期分別為16.2個月和14.9個月(P=0.18)。
              2)阿昔替尼
              目前阿昔替尼針對非透明細胞腎細胞癌患者的治療療效和安全性并不明確,相關研究正在進行中。
              3)索拉非尼
              一項回顧性Ⅱ期臨床研究顯示,53例非透明細胞腎細胞癌患者接受舒尼替尼或索拉非尼治療,有效率10%,中位PFS為8.6個月,中位生存期19.6個月。
              4)貝伐珠單抗
              一項Ⅱ期臨床研究顯示,41例腎乳頭狀癌患者接受貝伐珠單抗+厄羅替尼治療,其中19例患者至少接受過一次系統治療,HLRCC有效率60%,散發乳頭狀癌有效率29%,中位PFS分別為24.2個月和7.4個月。
              另一項Ⅱ期臨床研究顯示,34例初治的非透明細胞癌患者接受貝伐珠單抗+依維莫司治療,中位PFS和OS分別為11.0個月和18.5個月,有效率29%。
              5)卡博替尼
              目前卡博替尼針對非透明細胞腎細胞癌患者的治療療效和安全性并不明確,相關研究正在進行中。
              6)厄洛替尼
              一項Ⅱ期臨床研究顯示,41例腎乳頭狀癌患者接受貝伐珠單抗+厄羅替尼治療,其中19例患者至少接受過一次系統治療,HLRCC有效率60%,散發乳頭狀癌有效率29%,中位PFS分別為24.2個月和7.4個月。
              7)依維莫司
              一項Ⅱ期臨床研究顯示,34例初治的非透明細胞癌患者接受貝伐珠單抗+依維莫司治療,中位PFS和OS分別為11.0個月和18.5個月,有效率29%。
              8)侖伐替尼+依維莫司
              目前侖伐替尼+依維莫司針對非透明細胞腎細胞癌患者的治療療效和安全性并不明確,相關研究正在進行中。
              9)納武單抗
              目前納武單抗針對非透明細胞腎細胞癌患者的治療療效和安全性并不明確,相關研究正在進行中。
              10)培唑帕尼
              一項意大利的回顧性研究,37例非透明細胞性腎細胞癌患者一線接受培唑帕尼治療,疾病控制率81%,有效率27%,中位PFS和OS分別為15.9個月和17.3個月。
              11)替西羅莫司
              一項回顧性的ARCC試驗顯示替西羅莫司治療非透明細胞癌,中位生存期11.6個月,針對MSKCC評分高危組替西羅莫司為Ⅰ類推薦。
              12)化療
              2018年NCCN腎癌指南推薦在肉瘤樣和快速進展的腎細胞癌腫使用吉西他濱和多柔比星的聯合方案可能是一種選擇,具體為多柔比星(50 mg/m2)和吉西他濱(1500或2000 mg/m2)30分鐘,每 2~3周1次,給與粒細胞集落刺激因子支持治療。
             ?、彻孟⑿苑暖?/div>
              對局部瘤床復發、區域或遠處淋巴結轉移、骨骼或肺轉移患者,姑息放療可達到緩解疼痛、改善生存質量的目的。
             ?、刺厥獠课晦D移的治療原則
              腎癌常見的轉移部位分別為肺(45.2%)、骨(29.5%)、淋巴結(21.8%)、肝(20.3%)、腎上腺(8.9%)、腦(8.1%)、腹膜后(6.9%)等。其中肝、骨、腦的轉移由于具有壓迫周圍神經或組織、嚴重影響生活質量以及預后不良等特點而在處理上存在一些特殊性。
             ?。?)腎癌骨轉移
              腎癌骨轉移部位多見于脊柱、骨盆和四肢近端骨骼,主要癥狀為病變部位進行性疼痛加重;在X線攝片下主要表現為溶骨性骨質破壞,因此轉移部位容易發生病理性骨折,甚至壓迫脊髓引起截癱。此類患者應采用以靶向藥物為主,結合手術、放療、骨保護劑等相結合的綜合治療。
              椎體是常見的腎癌骨轉移部位,根據脊柱轉移瘤NOMS(Neurologic,Oncologic,Mechanical and Systemic)治療規范,對于包括腎癌在內的常規放療不敏感的椎體轉移瘤,推薦SBRT或者手術聯合SBRT的治療模式。文獻報道,SBRT治療腎癌椎體轉移瘤,1年局控率高達71%-90%,1年疼痛控制率高達82%,3度或以上嚴重不良反應發生概率僅0%-2%。
              對孤立或承重骨轉移灶可考慮手術方法切除轉移灶;承重骨骨轉移伴有骨折風險的患者可采用預防性內固定術等方法以避免骨相關事件的發生。對于已出現病理性骨折或脊髓的壓迫癥狀符合下列3個條件的患者推薦首選手術治療:①預計患者存活期>3個月;②體能狀態良好;③術后能改善患者的生活質量,有助于接受進一步的靶向治療、放療和護理。經皮椎體成形術可用于治療脊柱溶骨性破壞和椎體病理性塌陷,可提高轉移部位硬度和受力壓強,緩解局部疼痛。局部姑息性低劑量放射治療對減輕骨轉移疼痛有一定作用。另外,同時使用骨保護劑藥物,包括雙膦酸鹽和地諾單抗、鐳-223,可減少骨相關事件的發生。
              2016年ASCO年會的一項METEOR研究的亞組分析顯示,METEOR研究納入的658例晚期腎癌患者中,有142例患者存在骨轉移,其中的112例患者同時存在骨和內臟轉移。結果顯示,骨轉移患者接受卡博替尼治療后的中位PFS是7.4個月,而依維莫司組為2.7個月;而對于同時存在骨和內臟轉移的患者,卡博替尼或依維莫司治療后的中位PFS分別為5.6個月和1.9個月,提示卡博替尼可能適合用于腎癌骨轉移患者的治療。
             ?。?)腎癌腦轉移
              對腦轉移灶,放療的效果優于外科手術治療,且放療可以兼顧多發腦轉移,配合地塞米松和脫水劑可以明顯縮小腫瘤及水腫帶,緩解顱內高壓癥狀和其他神經癥狀。對體能狀態良好、單純腦轉移的患者(腦轉移灶≤3個,腦轉移瘤最大直徑≤3cm)首選立體定向放療(γ刀、X刀、三維適形放療、調強適形放療)或腦外科手術聯合放療;對多發腦轉移患者(腦轉移灶>3個,腦轉移瘤最大直徑>3cm),可考慮行全顱放療。然后需根據患者的耐受力,進行全身抗腫瘤藥物治療。
             ?。?)腎癌肝轉移
              腎癌肝轉移患者,通常預后較差,應首先考慮全身靶向藥物治療,如全身治療無效,可考慮聯合肝臟轉移灶的局部治療,如消融治療、經肝動脈化學栓塞術(TACE)、立體定向放射治療、以及高強度聚焦超聲治療(HIFU)等,可作為綜合治療的一部分,提高肝轉移灶的局部控制,單獨使用治療意義不大。
              七、隨訪
              常規隨訪內容包括:①病史詢問。②體格檢查。③實驗室檢查,包括尿常規、血常規、尿素氮、肌酐、腎小球濾過率、乳酸脫氫酶、肝功能、堿性磷酸酶和血清鈣。如果有堿性磷酸酶異常升高或(和)有骨轉移癥狀如骨痛,需要進行骨掃描檢查。④胸部平掃CT掃描。⑤腎腫瘤伴有急性神經系統跡象或癥狀的患者須即刻進行頭部神經系統橫斷面CT或MRI掃描或基于相應節段癥候的脊髓掃描。
             ?。ㄒ唬┬g后隨訪
              對接受手術治療的pT1N0/NxM0期腎癌患者應在術后3~12個月內做腹部CT或MRI檢查作為基線片,以后每年進行1次,連續3年進行腹部影像學超聲、CT或MRI檢查,每年1次連續3年行胸部CT以確定是否有肺轉移。對接受手術治療的pT2~4N0/NxM0腎癌患者影像學檢查時限改為每6個月1次至少持續3年,此后,每年1次。
             ?。ǘ┚植恐委熁颊叩碾S訪
              對接受冷凍和射頻等局部治療的pT1aN0/NxM0期腎癌患者,應在術后3~6個月內做腹部CT或MRI檢查作為基線片,以后每年進行1次(包括腹部和胸部影像學檢查);如果隨訪中發現原腎臟病灶增大、出現新的強化、或出現新病灶,則需要對病灶進行穿刺活檢。
             ?。ㄈ┩砥诨颊叩碾S訪
              對接受全身系統治療的復發/轉移性Ⅳ期腎癌患者,應盡可能在系統治療前對全身所有可評價病灶(病灶最大徑超過1cm)進行CT或MRI的影像學檢查,作為基線片,以后應根據病情和治療方案需要,每6~16周進行相同的影像學檢查比較病灶大小、數量的變化以評價系統治療的療效。
            責任編輯: 希禾
            正在播放国产av_精品熟女视频一区二区_色综合久久久久久久_亚洲精品夜夜夜

              <address id="zbjl1"></address>
                  <ins id="zbjl1"><track id="zbjl1"><pre id="zbjl1"></pre></track></ins>

                  <form id="zbjl1"></form>

                  
                  

                      <menuitem id="zbjl1"><font id="zbjl1"></font></menuitem>

                      <thead id="zbjl1"><thead id="zbjl1"></thead></thead>