<address id="zbjl1"></address>
        <ins id="zbjl1"><track id="zbjl1"><pre id="zbjl1"></pre></track></ins>

        <form id="zbjl1"></form>

        
        

            <menuitem id="zbjl1"><font id="zbjl1"></font></menuitem>

            <thead id="zbjl1"><thead id="zbjl1"></thead></thead>

            子宮內膜癌診治規范(2018年版)

            免疫組化抗體神器

            好評必備! 免費下載

              一、概述
              子宮內膜癌是發生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤,又稱子宮體癌,是女性生殖道三大常見惡性腫瘤之一。其多發生于圍絕經期及絕經后婦女。隨著人口平均壽命的增加以及生活習慣的改變,子宮內膜癌的發病率近20年呈持續上升和年輕化趨勢。在西方國家,子宮內膜癌已經占據女性生殖系統惡性腫瘤發病率首位,在我國,作為繼宮頸癌之后第二個常見的婦科惡性腫瘤,約占婦科惡性腫瘤的20%~30%。部分發達城市的子宮內膜癌發病率已達婦科惡性腫瘤第一位。
              二、診斷技術和應用
             ?。ㄒ唬┪kU因素人群的監測篩查
              根據發病機制和生物學行為特點將子宮內膜癌分為雌激素依賴型(Ⅰ型)和非雌激素依賴型(Ⅱ型)。雌激素依賴型子宮內膜癌大部分病理類型為子宮內膜樣腺癌,少部分為黏液腺癌;非雌激素依賴型子宮內膜癌病理類型包括漿液性癌、黏液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤等。
              大部分子宮內膜癌屬于雌激素依賴型。Ⅰ型子宮內膜癌的發生與無孕激素拮抗的雌激素持續刺激直接相關。缺乏孕激素對抗,子宮內膜長期處于過度增生的狀態,進一步發展為子宮內膜癌。Ⅱ型子宮內膜癌的發生機制至今尚不完全不清楚。
              主要危險因素如下。
              1.生殖內分泌失調性疾?。喝鐭o排卵性月經異常、無排卵性不孕、多囊卵巢綜合征(PCOS)等。由于無周期性排卵,子宮內膜缺乏孕激素拮抗,長期的單一雌激素作用致使子宮內膜發生增生,甚至癌變。
              2.肥胖、高血壓、糖尿病,又稱為子宮內膜癌三聯征:有研究表明體重指數(BMI)每增加1個單位(kg/m2),子宮內膜癌的相對危險增加9%。與BMI<25的女性相比,BMI在30~35期間的女性發生子宮內膜癌的風險大約增加1.6倍,而BMI>35的女性發生子宮內膜癌的風險增加3.7倍。糖尿患者或糖耐量不正常者患病風險比正常人增加2.8倍;高血壓者增高1.8倍。
              3.初潮早與絕經晚:晚絕經的婦女在后幾年大多為無排卵月經,因此延長了無孕激素協同作用的雌激素刺激時間。
              4.不孕不育:不孕不育會增加子宮內膜癌的風險,而與之相反,每次妊娠均可一定程度降低子宮內膜癌的發病風險。此外,末次妊娠年齡越高患子宮內膜癌的概率也越低。
              5.卵巢腫瘤:有些卵巢腫瘤,如卵巢顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤等,常產生較高水平的雌激素,引起月經不調、絕經后出血、子宮內膜增生甚至內膜癌。應對存在上述疾病患者常規行子宮內膜活檢。
              6.外源性雌激素:單一外源性雌激素治療如達5年以上,發生子宮內膜癌的風險增加10~30倍。采用雌孕激素聯合替代治療則不增加罹患內膜癌的風險。
              7.遺傳因素:約20%內膜癌患者有家族史。遺傳性非息肉樣結腸直腸癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer,HNPCC,又稱Lynch綜合征)患者發生結腸外癌的風險增高,主要包括子宮內膜癌、卵巢癌和胃癌等。Lynch綜合征相關子宮內膜癌占全部子宮內膜癌2%~5%,有Lynch綜合征的女性,其終生發生子宮內膜癌的風險為70%。有子宮內膜癌家族史的其他家庭成員子宮內膜癌的發生危險也相應增加,一級親屬患子宮內膜癌的女性發生子宮內膜癌的風險大約為對照組的1.5倍。
              8.其他:三苯氧胺是一種選擇性雌激素受體修飾劑,既可表現出類雌激素作用,也可表現為抗雌激素作用,與不同的靶器官有關。三苯氧胺是乳腺癌內分泌治療藥物,有研究表明,長期服用可導致內膜增生,發生子宮內膜癌危險性增加。
              9.生活方式:目前已知有些生活方式因素與子宮內膜癌相關,包括飲食習慣、運動、飲酒、吸煙等。
              為減少子宮內膜癌的發生,應對有危險因素的人群進行宣教,包括規范生活習慣、在醫師指導下的HRT等。對存在上述子宮內膜癌的危險因素者,對有遺傳性家族史的患者、長期口服三苯氧胺的乳腺癌患者等堅持定期檢查。但目前為止,尚沒有推薦的可以對子宮內膜癌進行常規篩查的手段。超聲是可選擇的檢查方法。主要篩查方式為經陰道或經腹超聲,監測子宮內膜厚度及異常情況。血液學方面沒有特異性血清標志物,因此無常規監測篩查指標。
             ?。ǘ┡R床表現
              1.發病年齡
              70%~75%的患者為絕經后婦女,平均年齡約55歲。
              2.癥狀
             ?。?)陰道流血:少數早期子宮內膜癌可能無任何癥狀,臨床上難以發現。但90%子宮內膜癌的主要癥狀為各種陰道流血。
              1)絕經后陰道流血:絕經后陰道流血為子宮內膜癌患者的主要癥狀,90%以上的絕經后患者以陰道流血癥狀就診。陰道流血于腫瘤早期即可出現,因此,初次就診的子宮內膜癌患者中早期患者約占70%。
              2)月經紊亂:約20%的子宮內膜癌患者為圍絕經期婦女,40歲以下的年輕婦女僅占5%~10%?;颊呖杀憩F為月經周期紊亂,月經淋漓不盡甚至陰道大量出血。
             ?。?)陰道異常排液:早期可為少量漿液性或血性分泌物。晚期因腫瘤體積增大發生局部感染、壞死,排出惡臭的膿血樣液體。
             ?。?)疼痛:多為下腹隱痛不適,可由宮腔積膿或積液引起,晚期則因病變擴散至子宮旁組織韌帶或壓迫神經及器官,還可出現下肢或腰骶部疼痛。
             ?。?)其他:晚期患者可觸及下腹部增大的子宮,可出現貧血 、消瘦、發熱 、惡病質等全身衰竭表現。
              3.體征
              在子宮內膜癌早期,多數患者沒有明顯的相關陽性體征。因多數患者合并糖尿病、高血壓或心血管疾病,因此應關注相關系統體征。一般查體中,應注意是否因長期失血導致貧血而出現貧血貌。觸診鎖骨上、頸部及腹股溝淋巴結是否腫大。
              ??撇轶w時應行婦科三合診檢查。早期患者盆腔檢查大多正常,有些患者子宮質地可稍軟。晚期病變侵及宮頸、宮旁組織韌帶、附件或淋巴結顯著增大者,三合診檢查可觸及宮頸或頸管質硬或增大、主韌帶或骶韌帶增厚及彈性下降、附件腫物以及盆壁處腫大固定的淋巴結。
             ?。ㄈ┹o助檢查
              子宮內膜癌的輔助診斷技術包括經腹或經陰道超聲、MRI、CT、PET-CT檢查等。血清腫瘤標記物檢查也有助于鑒別良惡性病變。但最終確診需要依賴病理學檢查。
              1.血液生化檢查
              子宮內膜癌可以出現血色素下降。因多數患者合并糖尿病、高血壓或心血管疾病,需重視血糖、血脂等方面結果。還要進行肝腎功能檢查。
              2.腫瘤標志物檢查
              子宮內膜癌無特異敏感的標志物。部分患者可出現CA125或CA19-9、CA153或HE4異常,與組織學類型、肌層浸潤深度及子宮外受侵等因素具有相關性,對疾病診斷及術后病情監測有一定的參考價值。
              3.影像學檢查
             ?。?)超聲檢查:目前比較強調絕經后出血患者進行超聲檢查作為初步檢查。經陰道超聲檢查(TVS)可以了解子宮大小、宮腔內有無贅生物、內膜厚度、肌層有無浸潤、附件腫物大小及性質等,為最常用的無創輔助檢查方法。絕經后婦女內膜厚度<5mm時,其陰性預測值可達96%。如子宮內膜厚度>5mm時,應對絕經后患者進行子宮內膜活檢。
             ?。?)磁共振(盆腔MRI):是子宮內膜癌首選影像學檢查方法。MRI能夠清晰顯示子宮內膜及肌層結構,用于明確病變大小、位置,肌層侵犯深度、宮頸、陰道是否侵犯,是否侵犯子宮體外、陰道、膀胱及直腸,以及盆腔內的腫瘤播散,觀察盆腔、腹膜后區及腹股溝區的淋巴結轉移情況。有助于腫瘤的鑒別診斷(如內膜息肉、黏膜下肌瘤、肉瘤等)。評價化療的療效及治療后隨診。
             ?。?)電子計算機斷層成像(CT):CT對早期病變診斷價值仍有限。CT優勢在于顯示中晚期病變,評價病變侵犯子宮外、膀胱、直腸情況,顯示腹盆腔、腹膜后及雙側腹股溝區淋巴結轉移、以及腹盆腔其他器官及腹膜轉移情況。對于有核磁禁忌證的患者應選擇CT掃描。子宮內膜癌常規行胸部X線攝片,但為了排除肺轉移,必要時應行胸部CT檢查。
             ?。?)正電子發射計算機斷層成像(PET-CT):較少用于子宮內膜癌初診患者。但存在下列情況時,可推薦有條件者在療前使用PET-CT:① 有臨床合并癥不適合行手術治療的患者;②可疑存在非常見部位的轉移,比如骨骼或中樞神經系統;③活檢病理提示為高級別腫瘤,包括低分化子宮內膜癌、乳頭狀漿液性癌、透明細胞癌和癌肉瘤。PET-CT不推薦常規應用于子宮內膜癌治療后的隨訪,僅當可疑出現復發轉移時考慮行PET-CT檢查。
              4.子宮內膜活檢
              子宮內膜的組織病理學檢查是診斷的最后依據。獲取子宮內膜的方法主要為診斷性刮宮和宮腔鏡下活檢。
              診斷性刮宮應分別從宮頸管和宮腔獲得組織,即分段診刮術。以便了解宮腔和宮頸管情況。
              宮腔鏡直視下活檢可直接觀察宮內及頸管內病灶的外觀形態、位置和范圍,對可疑病灶進行直視下定位活檢或切除,降低了漏診率。適用于病變局限者。但膨宮液可能導致部分腫瘤細胞循輸卵管進入腹腔,其是否導致腹腔種植病灶的發生尚有爭議。
              子宮內膜活檢的指征包括:絕經后或絕經前不規則陰道出血或血性分泌物,排除宮頸病變者;無排卵性不孕癥多年的患者;持續陰道排液者;影像學檢查發現子宮內膜異常增厚或宮腔贅生物者。對一些能產生較高水平的雌激素的卵巢腫瘤患者,如顆粒細胞瘤等,也應行子宮內膜活檢。
              5. 細胞學檢查
              子宮內膜細胞在月經期外不易脫落,而宮腔脫落的癌細胞容易發生溶解、變性,染色后不易辨認,因此,陰道脫落細胞學檢查陽性率不高。另一種方法為經宮腔獲取內膜脫落細胞,常用子宮內膜細胞采集器結合液基細胞學制片技術,準確性較高。
             ?。ㄋ模┳訉m內膜癌的診斷標準
              病理學診斷標準:子宮內膜的組織病理學檢查及子宮外轉移灶活檢或手術切除組織標本,經病理組織學診斷為子宮內膜癌,此為金標準。
             ?。ㄎ澹╄b別診斷
             ?。?)異常性子宮出血:以經期延長、經量增多或陰道不規則出血為特點,與子宮內膜癌癥狀相似。對于此類患者,尤其是圍絕經期患者及合并不孕、月經稀發或PCOS的年輕患者,即使婦科檢查無陽性發現,亦應獲取子宮內膜進行病理學檢查排除內膜癌變。
             ?。?)老年性陰道炎:常見于絕經后女性,表現為血性白帶。查體陰道黏膜萎縮變薄、充血、可見出血點,激素局部治療后可好轉。對此類患者,需先行超聲及宮頸細胞學檢查排除內膜增厚、內膜贅生物及宮頸病變。
             ?。?)子宮內膜息肉或黏膜下子宮肌瘤:表現為月經過多或經期延長,或出血同時伴有陰道排液或血性分泌物,與子宮內膜癌相似。超聲或MRI檢查可見宮腔內贅生物,宮腔鏡檢查及贅生物切除后可明確病理診斷。
             ?。?)子宮頸癌、子宮肉瘤及輸卵管癌:上述疾病也可表現為不規則陰道流血及排液。頸管型宮頸癌經三合診可觸及宮頸管增粗、質硬呈桶狀,分段診刮病理學檢查及免疫組化有助于診斷。如術前無法鑒別可行人乳頭瘤狀病毒(human papillomavirus,HPV)DNA檢測,如HPV陽性則傾向為宮頸癌。子宮肉瘤有子宮短期內增大,變軟,超聲及MRI可見腫物大多位于子宮肌層,有助于初步判斷。輸卵管癌以陣發性陰道排液、陰道出血、腹痛為主要癥狀,查體可觸及附件區包塊,影像學檢查子宮內膜多無異常。
             ?。┎±韺W診斷
              病理學是子宮內膜癌診斷的金標準。
              根據2014版女性生殖器官腫瘤分類的劃分,子宮內膜癌的病理類型包括
              1. 癌前病變
              在2014版女性生殖器官腫瘤分類中將子宮內膜增生分為兩類,即非典型增生和不伴有非典型性的增生兩類。
              無非典型性的子宮內膜增生是指腺體和內膜間質的比例失調,內膜腺體增多,腺體形狀不規則,但沒有細胞學的非典型性。約有1%~3%的無非典型的子宮內膜增生可以進展為分化好的內膜樣腺癌。
              非典型增生子宮內膜是指腺體上皮細胞具有細胞學上的非典型性(atypical hyperplasia,AH)以及子宮內膜上皮內瘤(endometrioid intraepithelial neoplasia,EIN)?;顧z標本中AH/EIN中約1/4~1/3的患者在快速病理中即可以見到內膜樣癌。長期危險因素評估中顯示從AH發生癌變的概率為14倍,而EIN則為45倍左右。
              2.子宮內膜癌
              在病理診斷時,應明確以下5種主要病理類型。
             ?。?)子宮內膜樣癌(endometrioid carcinoma):是最常見的子宮內膜癌的組織學類型(約占子宮內膜癌的60%~65%。子宮內膜樣癌通常表現腺性或絨毛腺管狀結構,伴有擁擠復雜的分支結構。核非典型性常為輕度至中度,核仁不明顯,但分化差的癌除外。核分裂指數變化很大。間質浸潤是區分高分化子宮內膜樣癌與AH/EIN的關鍵,表現為缺乏分隔間質(腺體融合或篩狀結構)、子宮內膜間質改變(促結締組織反應)或乳頭狀結構(絨毛腺性結構)。
              子宮內膜樣癌伴鱗狀分化:10%~25%的子宮內膜樣癌可見到灶性鱗狀分化。鱗狀分化灶可位于間質交界處,或呈桑椹狀,橋接相鄰腺體。對鱗狀分化的識別非常重要,必須與子宮內膜樣癌分級時所描述的實性生長區域相鑒別。
              子宮內膜樣癌伴分泌性改變:典型的伴有分泌改變的子宮內膜樣癌幾乎總是高分化癌。這種現象偶可見于年輕的生育期女性,或接受孕激素治療者,但多數為絕經后且未接受孕激素治療者。
              分級:子宮內膜樣癌組織學分級主要依據腫瘤中的實性范圍來分級,以幫助判斷預后并選擇合理的治療方案。標準如下:1級,實性生長區≤5%;2級,實性生長區占6%~50%;3級,實性生長區>50%。表現為3級核的區域超過瘤體50%者更具侵襲性,這樣的腫瘤在分級時應上升1級。
             ?。?)黏液性癌(mucinous carcinoma)
              黏液性癌襯覆一致的黏液柱狀上皮,復層排列輕微。黏液表現為嗜堿性小球,或為稍淡染的顆粒狀胞質,黏液卡紅和CEA陽性,有絲分裂活性低。肌層浸潤一般僅限于內1/2。免疫組織化學檢查有助于鑒別子宮頸管內膜癌。在絕經或圍絕經期女性的子宮內膜活檢標本中,由于缺乏相應的子宮內膜間質,增生的黏液性病變常難以與非典型增生和高分化子宮內膜癌鑒別。若存在腺體融合或篩狀結構,即使細胞學非典型性輕微,也應診斷為癌。
             ?。?)漿液性癌(serous carcinoma)
              漿液性癌可表現為復雜的乳頭和(或)腺性結構,伴有彌漫而顯著的核多形性。漿液性癌多有TP53突變,因此p53異常表達(至少75%瘤細胞彌漫強陽性表達,或完全不表達),有助于與高級別子宮內膜樣癌鑒別,后者常呈野生型TP53的表達模式,表現為不足75%的瘤細胞不同程度陽性表達p53,但少數高級別子宮內膜樣癌也可伴有TP53突變。Ki-67指數非常高者傾向于漿液性癌,但與TP53突變一樣,也不能完全除外高級別子宮內膜樣癌。一部分子宮內膜樣癌中可以伴有漿液性癌,稱為這混合性漿液性-子宮內膜樣癌,其預后取決于其中的漿液性癌成分。子宮內膜漿液性上皮內癌(SEIC)常直接發生于息肉表面或萎縮性子宮內膜中,但不出現子宮肌層及間質侵犯,這些異型腫瘤細胞對TP53呈強陽性表達,這種癌細胞也可脫落并發生子宮外廣泛轉移。SEIC并非為子宮漿液癌的癌前病變,患者的預后取決于手術后的臨床分期,臨床需要按漿液性癌來處理。
             ?。?)透明細胞癌(clear cell carcinoma)
              透明細胞的特征是出現多角形或鞋釘樣細胞,胞質透明,少數為嗜酸性胞質,這些細胞排列成管囊狀、乳頭狀或實性結構。約2/3的病例可見胞外致密的嗜酸性小球或透明小體。透明細胞癌傾向于高度惡性,組織學上不再進行分級,診斷時常處于晚期病變。
             ?。?)神經內分泌腫瘤(neuroendocrine tumorus)
              具有神經內分泌形態學表現的一組異質性腫瘤。分為兩大組:低級別神經內分泌腫瘤,其組織學表現為類癌,形態同胃等器官發生在同名腫瘤;高級別神經內分泌癌,又分為兩種類型:小細胞神經內分泌癌和大細胞神經內分泌癌,前者類似于肺小細胞癌,后者細胞大,多角形,核空泡狀或深染,單個顯著核仁,有絲分裂活性高,可見廣泛的地圖狀壞死。
             ?。?)混合細胞腺癌(mixed cell adenocarcinoma)
              是指混合有2種或2種以上病理類型的內膜癌,至少有1種是Ⅱ型子宮內膜癌。并且第二種成分至少要達到5%。此類型的內膜癌的預后取決于混合成分中的高級別癌的成分,即使只有5%的漿液性癌混合在普通型的內膜樣腺癌中,預后仍然較差?;旌闲园r應在病理報告中詳細說明各型腫瘤的組織類型以及所占的比例。
             ?。?)未分化癌和去分化癌(undifferentiated carcinoma and dedifferentiated carcinoma)
              子宮內膜未分化癌是一種沒有分化方向的上皮性惡性腫瘤。細胞缺乏黏附性,大小相對一致,小至中等大小,成片排列,無任何明顯的巢狀或小梁狀結構,無腺樣結構。大多數病例核分裂像>25個/10HPF。在背景中偶可見到多形性核。去分化癌由未分化癌和FIGO1級或2級子宮內膜樣癌混合構成。分化型子宮內膜樣成分一般襯覆于子宮腔面,而未分化癌成分在其下方生長。
              子宮內膜的病理報告強調規范化和標準化。內容應包括腫瘤分化程度、組織學類型、浸潤深度、侵犯范圍(是否侵犯宮頸管間質、宮旁、附件、陰道、膀胱、直腸等)、宮頸或陰道切緣、宮旁切緣、淋巴結轉移情況、免疫組化以及分子病理學指標等。此外,還可附有與子宮內膜癌藥物靶向治療、生物學行為、錯配修復基因突變以及判斷預后等相關的分子標志物的檢測結果,提供臨床參考。
              三、子宮內膜癌的分類及分期
             ?。ㄒ唬┳訉m內膜癌的組織學分類
            表1 子宮內膜癌及癌前病變組織學分類(WHO,2014)
            子宮內膜癌診治規范
            子宮內膜癌診治規范
             ?。ǘ┳訉m內膜癌的分期
              手術-病理分期能較全面準確地反映子宮內膜癌的轉移浸潤狀況,并由此制定正確的術后治療方案,便于不同的腫瘤治療中心進行療效的比較。目前采用國際婦產科聯盟(Federation of International Gynecology Obstetrics,FIGO)2009年發布的手術病理分期標準(表2)。
              但不是全部的子宮內膜癌患者都適合行目前推薦的手術-病理分期,如部分年輕的希望保留生育功能的患者;有嚴重的內科疾患、且有手術禁忌征的患者;單純放療或因宮頸腫瘤累及而需要術前放療患者,這類患者仍采用FIGO1971年發布的臨床分期標準(表3)。
            表2 子宮內膜癌的國際婦產科聯盟(FIGO2009)分期(手術病理分期)
            子宮內膜癌診治規范
            表3 子宮內膜癌臨床分期(FIGO 1971)
            子宮內膜癌診治規范
              四、治療
              子宮內膜癌治療原則:子宮內膜癌的治療以手術治療為主,輔以放療、化療和激素等綜合治療。治療方案應根據病理診斷和組織學類型,以及患者的年齡、全身狀況、有無生育要求、有無手術禁忌證、有無內科合并癥等綜合評估以制訂治療方案。手術是子宮內膜癌的主要治療手段,除不能耐受手術或晚期無法手術的患者外,都應進行全面的分期手術。對于伴有嚴重內科并發癥、高齡等不宜手術的各期子宮內膜癌,可采用放射治療和藥物治療。嚴格遵循各種治療方法指征,避免過度治療或治療不足。強調有計劃的、合理的綜合治療,并重視個體化治療。
             ?。ㄒ唬┩饪浦委?/div>
              1.全面分期手術及輔助治療方式選擇
             ?。?)臨床Ⅰ期(子宮內膜癌局限于子宮體):①進入盆腹腔后首先行腹腔沖洗液細胞學檢查;②術式:筋膜外全子宮雙附件切除術±盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術;③根據術后病理明確手術病理分期及輔助治療的應用。
             ?。?)臨床Ⅱ期(子宮內膜癌侵犯宮頸間質):①進入盆腹腔后首先行腹腔沖洗液細胞學檢查;②術式:廣泛性/改良廣泛子宮切除術+雙側附件切除術+盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術;③根據術后病理明確手術病理分期及輔助治療的應用。
             ?。?)臨床Ⅲ期及以上:應以綜合治療為主。建議行包括子宮+雙附件切除在內的腫瘤細胞減滅術。手術目標是盡可能達到沒有肉眼可測量的病灶;也可考慮新輔助化療后再手術。病變超出子宮但局限在盆腔內(轉移至陰道、膀 胱、腸/直腸、宮旁、淋巴結)無法手術切除者,可行外照射放療和(或)陰道近距離放療±全身治療,也可單純化療后再次評估是否可以手術治療,或者根據治療效果選擇放療。病變超出腹腔或轉移到肝臟者,可行化療和(或)外照射放療和(或)激素治療,也可考慮姑息性子宮+雙附件切除術。
             ?。?)Ⅱ型子宮內膜癌:包括漿液性腺癌,透明細胞癌及癌肉瘤。其治療遵循卵巢癌的手術原則和方式。除包括腹水細胞學檢查、全子宮雙附件切除術及盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結切除術外,還應行大網膜切除術及腹膜多點活檢。如為晚期,則行腫瘤細胞減滅術。
             ?。?)分期手術中需行全面探查。推薦入腹后取腹水/腹腔沖洗液細胞學檢查并單獨報告;電凝或鉗夾雙側子宮角處輸卵管峽部,避免術中操作造成宮腔內腫瘤循輸卵管擴散至盆腔;進行全腹腔至盆腔的全面探查,評估腹膜、膈肌及漿膜層有無病灶,在任何可疑部位取活檢 以排除子宮外病變;切除子宮后剖視子宮檢查,必要時行冰凍切片病理檢查。術中取下子宮后應先剖視,手術記錄應明確癌瘤大小、部位(宮底部或子宮下段/宮頸)、肌層浸潤深度(占整個肌層的比例),宮頸峽部及雙側附件有無受累等。仍推薦取腹水/腹腔沖洗液細胞學并單獨報告。
              2.幾個特殊問題
             ?。?)全子宮雙附件切除術是治療局限于宮體之內膜癌的主要手術方式,可以應用開腹、經陰道或腹腔鏡、機器人腹腔鏡等技術。但避免用粉碎器和分塊取出子宮。子宮破碎可導致腫瘤溢出,增加局部或腹腔復發風險。
             ?。?)淋巴結切除術和前哨淋巴結活檢評估淋巴結狀態是全面分期手術的重要組成。臨床Ⅰ期中,多數轉移為組織學轉移而非肉眼轉移,因此建議進行系統性淋巴結清掃術。對于術前全面評估病灶局限于子宮內膜層或淺肌層,且為高、中分化的子宮內膜癌患者,淋巴結轉移概率低,是否需行淋巴結切除尚有爭議。
              具備下列任一條件:①盆腔淋巴結陽性;②深肌層浸潤;③G3;④漿液性腺癌、透明細胞腺癌或癌肉瘤需評估盆腔淋巴結及至少腸系膜下動脈水平(最好至腎血管水平)的腹主動脈旁淋巴結。有時可以根據患者情況進行選擇性進行分區域淋巴結取樣或前哨淋巴結定位。若腹膜后淋巴結有明顯增大,疑有轉移者可行術中冰凍病理,以明確診斷,確定淋巴結手術方式。
              前瞻性隨機研究發現早期子宮內膜癌淋巴結切除的程度與生存無關。但由于淋巴結切除的數目、范圍以及輔助治療方法的不同,8%~50%子宮內膜癌淋巴清掃后患者會出現下肢淋巴水腫。因此,前哨淋巴結定位逐漸成為手術分期的一種方法。NCCN指南推薦對病變局限子宮的子宮內膜癌可考慮前哨淋巴結活檢,以替代系統淋巴結切除術。
             ?。?)年輕子宮內膜癌患者是否保留卵巢:子宮內膜癌發病呈年輕化趨勢,對于年輕患者,如果要求保留卵巢,則須符合以下條件:①年齡<40歲;患者要求保留卵巢;②ⅠA期,高分化;③腹腔沖洗液細胞學陰性;④術前和術中評估無可疑淋巴結轉移;⑤具有隨訪條件。
              3.手術并發癥及處理:經腹全子宮切除術或廣泛子宮切除術的主要并發癥為周圍臟器如輸尿管、膀胱、直腸等損傷。術中應該仔細解剖,避免損傷。一旦出現,需要及時行輸尿管支架及臟器修補等手術。腹腔鏡手術并發癥主要為血管、腸管及膀胱損傷和皮下氣腫,此外還可發生穿刺孔疝。文獻報道腹腔鏡穿刺孔疝的發生率為0.2%~3.1%,對直徑超過10 mm的穿刺孔予以筋膜層的縫合可以減少疝的發生。其他并發癥包括出血(腹腔出血,陰道殘端出血)、感染(泌尿系統、盆腹腔、淋巴囊腫感染等)、腸梗阻 、切口裂開、血栓及栓塞等,少數可能出現腫瘤種植轉移。術中需嚴格無菌及無瘤操作。注意縫合、結扎有效及牢固。術后預防性應用抗菌藥物,注意術后護理。
             ?。ǘ┓派渲委?/div>
              除對于不能手術的子宮內膜癌可行根治性放療,包括體外放療聯合近距離放療。放射治療在子宮內膜癌中常為對術后患者的輔助治療。
              1.體外放療
              針對原發腫瘤和盆腔內轉移實體腫瘤部位,還要包括髂總、髂外、髂內淋巴結引流區、宮旁及上段陰道和陰道旁組織。宮頸受侵者還應包括骶前淋巴結區。腹主動脈旁淋巴結受侵者行延伸野照射,包括髂總和腹主動旁淋巴結區域。延伸野的上界取決于具體的臨床情況,至少達到腎血管水平上1~2cm。NCCN指南建議采用CT圖像為基礎的多野適形技術或IMRT技術的放療計劃,但需注意精確放療技術中的質量驗證(QA)和分次照射期間的器官移動的問題(詳見宮頸癌體外放療章節內容)。
              2.近距離放療
              傳統子宮內膜癌的腔內治療,沒有一個公認的劑量參照點。以內膜受量、子宮體肌層[內膜下5mm、10mm或通過A點與子宮中軸平行線的點(A-Line)]作為劑量參照點?,F在建議采用三維影像為基礎的治療計劃,根據臨床腫瘤實際情況個體化給予放療劑量。治療靶區包括全部宮體、宮頸和陰道上段組織。2015年美國近距離放療協會(ABS)提出了CT或MRI引導下的子宮內膜癌根治性放療靶區的定義。GTV主要是指MRI中T2加權影像中可見病灶范圍。CTV是指MRI或CT上的全部宮體、宮頸和陰道上段部分。危及器官OAR需包括MRI或CT中乙狀結腸、直腸、膀胱、腸管及未累及的陰道部分。
              3.術后輔助治療的推薦建議
             ?、馎(G1),無高危因素:觀察,不需輔助治療。
             ?、馎(G1),有高危因素,或ⅠA(G2~3)無高危因素:可隨診觀察或腔內放療。
             ?、馎(G2),有高危因素:可隨診觀察或腔內放療±體外放療(2B類證據)。
             ?、馎(G3),有高危因素:腔內放療±體外放療±化療(2B類證據)。
             ?、馚(G1~2),無高危因素:可隨診觀察或腔內放療。
             ?、馚(G3),無高危因素:腔內放療±體外放療±化療(2B類證據)。
             ?、馚(G1~2),有高危因素:可隨診觀察或腔內放療±體外放療。
             ?、馚(G3),有高危因素:體外放療±腔內放療±化療。
             ?、颍℅1):腔內放療±體外放療。
             ?、颍℅2):體外放療+腔內放療。
             ?、颍℅3):體外放療±腔內放療±化療(2B類證據)。
             ?、驛:化療±體外放療±腔內放療。
             ?、驜:化療±體外放療+腔內放療。
             ?、驝:化療±體外放療±腔內放療。
             ?、鬉~ⅣB期(減瘤術后無或僅有微小殘留者):化療±體外放療±腔內放療。
              4.治療技術及劑量推薦
              參照NCCN指南給出子宮內膜癌放療的治療手段,包括體外放療(EBRT)和(或)近距離放療。放療前診斷影像評價腫瘤局部區域的范圍及是否有遠處轉移。體外放療主要針對盆腔包括或不包括腹主動脈旁淋巴結區域。近距離放療主要針對:①子宮(術前或根治性放療中);②陰道(全子宮切除術后的輔助治療中)。
              盆腔放療針對原發腫瘤和盆腔內轉移實體腫瘤部位,還要包括髂總、髂外、髂內淋巴結引流區、宮旁及上段陰道和陰道旁組織。宮頸受侵者還應包括骶前淋巴結區。延伸野應該包括盆腔野同時還要針對髂總和腹主動旁淋巴結區域。延伸野的上界取決于具體的臨床情況,至少達到腎血管水平。對于放療野亞臨床病灶劑量在45~50Gy。建議采用CT圖像為基礎的多個適形野技術的放療計劃(詳見宮頸癌體外三維放療章節)。
              近距離放療的劑量也與患者的具體臨床分期和腫瘤情況相關。如果宮頸受侵,除了子宮體肌層劑量參考點,還要考慮A點劑量??蓞⒖紝m頸癌A點放療總劑量。如果近距離放療采用MRI影像勾畫靶區,GTV區域的EQD2總劑量≥80Gy。根據不同分期,聯合體外放療,GTV及CTV區域的EQD2總劑量分別達到80~90Gy和48~75 Gy。而OAR限量建議,乙狀結腸&直腸D2cc:不超過70~75Gy,膀胱D2cc:80~100Gy,腸管D2cc:65Gy。
              對于術后輔助放療,只要陰道殘端愈合就可以開始近距離放療,一般在手術后12周以內進行。劑量參考點在陰道黏膜表面或黏膜下0.5cm。針對陰道上段。高劑量率近距離治療。體外放療后補充近距離放療者,常用劑量為4~6Gy×2~3f(黏膜表面)。術后只補充近距離放療者,通常方案為7Gy×3f(黏膜下0.5cm處),或6Gy×5f(黏膜表面)。
             ?。ㄈ┤砘熀图に刂委?/div>
              1.全身化療主要應用于晚期(Ⅲ~Ⅳ期)或復發患者以及特殊病理類型患者。近年來也用于一些具有高危因素(IB期、G3)的早期患者的術后輔助治療。研究表明對于這類患者,即便行輔助放療后,仍有相當一部分出現遠處轉移。故大多數學者認為應該加用化療。方案推薦為紫杉醇+卡鉑。
              對于晚期患者,ⅢA~ⅢC期推薦的方案為全身化療和(或)體外放療±腔內放療。ⅣA/ⅣB期主要治療為全身化療。
              若患者能耐受,推薦多藥聯合化療方案。推薦的化療方案及藥物如下:卡鉑/紫杉醇,順鉑/多柔比星,順鉑/多柔比星/紫杉醇(因為未改善總體生存率且毒性較大未被廣泛使用),卡鉑/多西他賽,異環磷酰胺/紫杉醇(用于癌肉瘤,1類證據),順鉑/異環磷酰胺(用于癌肉瘤),依維莫司/來曲唑。單藥如順鉑、卡鉑、多柔比星、脂質體阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、PD-1阻斷劑帕姆單抗、拓撲替康、貝伐單抗、多烯紫杉醇(2B級證據)、異環磷酰胺(用于癌肉瘤)等。 使用細胞毒性藥物仍然不能控制病情的患者可考慮加用貝伐珠單抗靶向治療。
              常用的子宮內膜癌藥物治療方案如表4所示。
            表4 子宮內膜癌常用方案
            子宮內膜癌診治規范
              2.新型靶向治療
              隨著個性化腫瘤治療和靶向研究熱度不斷升溫,幾種新型療法已被開發和應用于子宮內膜癌的治療,特別是在Ⅰ型子宮內膜癌治療中。雷帕霉素類似物依維莫司、西羅莫司,已獲批為子宮內膜癌Ⅱ期臨床試驗的單藥治療藥物,目前在聯合治療方案中正進行評估。
              血管內皮生長因子(VEGF)的過表達導致血管增生和給腫瘤供氧和營養的增多。貝伐單抗是一種針對VEGF的單克隆抗體,GOG在復發子宮內膜癌婦女中已將其作為應用藥物之一。索拉非尼和舒尼替尼是2種阻斷VEGFR的化合物。舒尼替尼已被證明部分緩解率為15%,血管內皮生長因子(VEGF)和VEGFR抑制劑的效用仍待評估。表皮生長因子受體(EGFR)和人表皮生長因子受體2(HER2)的抑制劑完成了復發或轉移性子宮內膜癌的Ⅱ期臨床試驗。
              3.激素治療
              激素治療包括甲地孕酮及他莫昔芬(兩者可交替使用)、孕激素類、芳香化酶抑制劑、他莫昔芬等。激素治療僅用于子宮內膜樣腺癌,主要為孕激素,用于早期子宮內膜癌需保留生育功能的年輕患者及晚期、復發性或無法手術的患者。以高效藥物、大劑量、長療程為佳,4~6周可顯效。對腫瘤分化良好、孕激素受體陽性者療效較好,對遠處復發者療效優于盆腔復發者。治療時間尚無統一標準,但至少應用1年以上??傆行?5%~30%。最常用的孕激素主要有3 種:①醋酸羥孕酮(MPA),每日500~1000mg口服;②醋酸甲地孕酮(MA),每日160mg口服;③已酸羥孕酮(HPC),每日250~500mg。不推薦早期患者術后常規應用激素治療。
             ?。ㄋ模┚C合治療
              1.手術后的輔助治療
             ?、衿诨颊叩男g后治療需結合患者有無高危因素、浸潤肌 層深度和組織學分級進行評估。高危因素包括:年齡>60 歲、淋巴脈管間隙浸潤、腫瘤較大(一般指腫瘤直徑超過2cm)、子宮下段或宮頸間質浸潤。補充治療以放療為主,陰道頂端愈合后盡早開始放療,最好不超過術后12周。對于具有高危因素(ⅠB期、G3)的早期患者的可輔以化療。Ⅱ、Ⅲ期患者的術后處理需結合手術方式和組織分化輔以放療±化療。ⅣA、ⅣB期:已行減瘤術并無肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹腔病灶時,行全身治療±外照射放療±陰道近距離放療。具體見放療部分術后輔助治療的推薦建議。
              2.不全手術分期/意外發現子宮內膜癌的后續治療
              不全手術分期指手術范圍不足但可能存在高危因素,如深肌層浸 潤或宮頸侵犯等。處理方法如下:①ⅠA期,G1~2級,肌層浸潤小于50%,無淋巴脈管間隙浸潤,腫瘤小于2cm者,術后可觀察。②ⅠA期,G1~2級者(肌層浸潤超過50%,淋巴脈管間隙浸潤或腫瘤≥2cm),ⅠA期,G3級,ⅠB及Ⅱ期者,可選擇先行影像學檢查,若影像學檢查結果陰性,則按照完全手術分期后相應方案治療,若影像學檢查結果為可疑或陽性,則對合適的患者進行再次手術分期或對轉移病灶進行病理學確診;也可直接選擇再次手術分期,術后輔助治療方案選擇與上述完全手術分期后相同。
              3.復發性子宮內膜癌的治療
             ?、衿诤廷蚱诨颊咝g后復發率約15%,其中50%~70%的復發有癥狀。大多數復發發生在治療后3年內。局限于陰道或盆腔的復發經過治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復發經放療后5年生存率達50%~70%。超出陰道或盆腔淋巴結復發則預后較差。復發后的治療與復發位置、既往是否接受過放療相關。
              影像學檢查證實沒有遠處轉移的局部復發。①復發位置既往未接受過放療者,可選擇外照射放療±陰道近距離放療或手術探查+切除±術中放療。手術后發現病灶局限于陰道,可行外照射放療±陰道近距離放療±全身治療;手術后發現病灶超出陰道,到達盆腔淋巴結者可行外照射放療±陰道近距離放療±全身治療,若到達腹主動脈旁或髂總淋巴結者行外照射放療±全身治療。復發到達上腹部,殘留病灶較小時可選擇全身治療±外照射放療,巨大復發灶按如下播散性病灶處理。②復發位置既往接受過放療者,若原來僅接受過陰道近距離放療,其處理方法與復發位置既往未接受過放療者相同。若原來接受過盆腔外照射放療,考慮手術探查+切除±術中放療和(或)全身治療±姑息性放療。
              孤立轉移灶:①考慮手術切除和(或)外照射放療或消融治療。②考慮全身治療。對于不能切除的病灶或再次復發者,按如下播散性病灶處理。
              播散性病灶:①低級別或無癥狀或雌激素受體、孕激素受體(ER/PR)陽性者可行激素治療,繼續進展時則行化療,治療后再進展則支持治療。②有癥狀或G2~3級或巨塊病灶時行化療±姑息性外照射放療,再進展則支持治療。
             ?。ㄎ澹┨厥忸愋妥訉m內膜癌(漿液性癌、 透明細胞癌)的綜合治療
              子宮漿液性腺癌與子宮內膜透明細胞癌:子宮漿液性腺癌較少見。其病理形態與卵巢漿液性乳頭狀癌相同,以含沙粒體的漿液性癌、有或無乳頭狀結構為其診斷特征。惡性程度高,分化低,早期可發生脈管浸潤、深肌層受累、盆腹腔淋巴結轉移。預后差,Ⅰ期復發轉移率達31%~50%;早期5年存活率40%~50%,晚期則低于15%。子宮內膜透明細胞癌的預后亦差,二者均為子宮內膜癌的特殊亞型(Ⅱ型)。
              治療原則:無論臨床診斷期別早晚,均應進行同卵巢癌細胞減滅縮瘤術的全面手術分期,包括盆腹腔沖洗液細胞學檢查、全子宮雙附件切除術、盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結清掃術、大網膜切除術及腹膜多點活檢術。晚期則行腫瘤細胞減滅術。術后治療以化療為主,除局限于內膜的部分ⅠA期患者可觀察外,其余有肌層受侵的ⅠA~Ⅳ期患者均應化療+盆腔外照射。GOG組曾比較子宮漿液性腺癌、透明細胞癌與子宮內膜樣癌對化療的反應,結果無顯著性差異,因此認為前兩者化療方案同子宮內膜癌。但普遍認為子宮漿液性腺癌術后宜選用與卵巢漿液性乳頭狀癌相同的化療方案,如紫杉醇+卡鉑等。對于晚期患者,可采用術前新輔助化療,再行腫瘤細胞減滅術,之后再行化療。放療多選用盆腔外照射+陰道腔內照射控制局部復發。
              子宮癌肉瘤:病理學家認為子宮癌肉瘤屬化生癌,應屬上皮癌,故WHO 2003年提出歸于子宮內膜癌的范疇,2010年NCCN病理分類中,將癌肉瘤列入子宮內膜癌Ⅱ型。其惡性程度高,早期即可發生腹腔、淋巴、血循環轉移。
              治療原則:無論臨床診斷期別早晚,均應進行同卵巢癌的全面分期手術,晚期行腫瘤細胞減滅術。與子宮漿液性乳頭狀癌相同,術后除局限于內膜層的ⅠA期患者可選擇觀察或化療,其余有肌層受侵的ⅠA~Ⅳ期患者均應盆腔外照射+化療。推薦應用紫杉醇+異環磷酰胺。如患者無法耐受,可應用單藥異環磷酰胺化療。異環磷酰胺是子宮內膜癌肉瘤最有效的單藥,緩解率達29%~36%。聯合治療方案還可以采用異環磷酰胺+鉑類的化療方案。術后盆腔照射可有效控制復發提高生存率。
             ?。┍A羯δ芑颊咧刚骱头椒?/div>
              約5%的子宮內膜癌患者在40歲之前診斷。多數年輕的子宮內膜患者在診斷時并未生育,對于準備保留生育功能的患者,進行子宮內膜病理檢查是必要的(推薦行宮腔鏡檢查),宮腔鏡檢查更可靠,G1病變中僅23%級別升高。還應該對肌層浸潤的深度進行增強MRI評估。
              保留生育功能只適用于子宮內膜樣腺癌。符合下列所有條件才能保留生育功能:①分段診刮標本經病理專家核實,病理類型為子宮內膜樣腺癌,G1級。②MRI檢查(首選)或經陰道超聲檢查發現病灶局限于子宮內膜。③影像學檢查未發現可疑的轉移病灶。④無藥物治療或妊娠的禁忌證。⑤經充分解釋,患者了解保留生育功能并非子宮內膜癌的標準治療方式并在治療前咨詢生殖專家。⑥對合適的患者進行遺傳咨詢或基因檢測。⑦可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療。最常用的口服孕激素包括醋酸甲羥孕酮(400~800mg,每日口服)或醋酸甲地孕酮(160mg/d,分2或4次每天)。⑧治療期間每3~6個月分段診刮或取子宮內膜活檢,若子宮內膜癌持續存在6~12個月,則行全子宮+雙附件切除+手術分期,術前可考慮行MRI檢查;若6個月后病變完全緩解,鼓勵患者受孕,孕前持續每3~6個月進行內膜取樣檢查;若患者暫無生育計劃,予孕激素維持 治療及定期監測。⑨完成生育后或內膜取樣發現疾病進展,即行全子宮+雙附件切除+手術分期。許多子宮內膜樣癌的年輕患者還有其他影響生育功能的因素,包括肥胖與多囊卵巢綜合征。強烈建議減肥。咨詢不孕不育專家可能對成功妊娠非常必要。在患者激素治療后可能需要應用一些輔助生殖技術,包括克羅米酚、人工授精和體外受精。
             ?。ㄆ撸┲嗅t治療
              中醫從整體觀念出發,實施辨證論治,有助于減輕子宮內膜癌患者術后功能的恢復,減少放、化療的不良反應,增強放療、化療的效果,提高機體的免疫力,減少并發癥的發生,改善癌癥相關癥狀和生活質量,對防止腫瘤復發轉移及延長生存期起到一定作用??梢耘浜衔麽t補充與完善子宮內膜癌的治療。
              中醫學認為子宮內膜癌主要是痰濁濕熱瘀毒蘊結胞宮,阻塞經脈,損傷沖任,日久成積,暗耗氣血,敗損臟腑。調理沖任、清熱利濕解毒,祛痰化瘀為主要治療方法。晚期患者多見腎陰虛虧虛,治以育陰滋腎、固沖止血為主。近年來常用現代中藥制劑,包括西黃丸、消平膠囊、大黃?蟲丸、復方斑蝥膠囊、復方苦參注射液等用于治療子宮內膜癌,在臨床上得到廣泛應用,具有一定療效,安全性和耐受性均較好。其中復方苦參注射液被來自美國國家癌癥中心及澳大利亞阿德萊德大學的實驗研究證實其抗癌作用,但這些藥物尚缺乏高級別的循證醫學證據支持,需要積極進行深入研究。
              五、預后
              子宮內膜癌的預后影響因素和分期明顯相關。早期患者影響預后的高危因素包括深肌層受侵、淋巴間隙受累、腫瘤分化差(G3)、特殊腫瘤類型、宮頸受侵等。術后最重要的預后因素是有無淋巴結轉移,即手術病理分期的提高。腫瘤分級和肌層受浸深度可反應淋巴結轉移的概率,淋巴間隙受累則淋巴結轉移的概率增加。有鱗狀細胞成分的惡性腫瘤,腫瘤的侵襲性主要和其中腺體的分化程度相關。而Ⅱ型子宮內膜癌較Ⅰ型子宮內膜癌預后差。
              六、隨訪
              完成治療后患者前2~3年每3~6 個月隨訪1次,以后每6~12個月隨訪1次。隨訪內容包括:關于可能的復發癥狀、生活方式、肥胖、運動、戒煙、營養咨詢、性健康、陰道擴張器及陰道潤滑劑使用的健康宣教;若初治時CA125升高則隨訪時復查;有臨床指征行影像學檢查。因為對于Ⅰ期患者而言,無癥狀陰道復發只有2.6%,術后無癥狀患者不推薦陰道細胞學檢查。
            責任編輯: 夢奕新
            正在播放国产av_精品熟女视频一区二区_色综合久久久久久久_亚洲精品夜夜夜

              <address id="zbjl1"></address>
                  <ins id="zbjl1"><track id="zbjl1"><pre id="zbjl1"></pre></track></ins>

                  <form id="zbjl1"></form>

                  
                  

                      <menuitem id="zbjl1"><font id="zbjl1"></font></menuitem>

                      <thead id="zbjl1"><thead id="zbjl1"></thead></thead>