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            食管癌診療規范(2018年版)

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              一、概述
              我國食管癌發病雖有明顯的地區差異,但食管癌的病死率均較高。據報道,預計2012年全世界食管癌新發患者數455800例,死亡人數達400200例。在中國,近年來食管癌的發病率有所下降,但死亡率一直位居第四位。2017年陳萬青等報道,2013年我國食管癌新發病例27.7萬,死亡人數為20.6萬,我國食管癌粗發病率為20.35/10萬,城市粗發病率為15.03/10萬,農村為30.73/10萬;我國食管癌粗死亡率為15.17/10萬,城市粗發病率為14.41/10萬,農村為21.05/10萬;發病率及死亡率分別列全部惡性腫瘤的第六和第四位。因此,食管癌一直是威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤。我國食管癌高發地區山西陽城縣、江蘇揚中縣和山西磁縣的食管癌粗發病率高達109.5/10萬、109.3/10萬和103.5/10萬(2003年),我國食管癌流行的特點是發病率男性高于女性,農村高于城市,高發區主要集中在太行山脈附近區域(河南、河北、山西、山東泰安、山東濟寧、山東菏澤、安徽、江蘇蘇北區域)。其他高發區域與中原移民有關,包括四川南充、四川鹽亭、廣東汕頭、福建福州等地區。因此,對高危人群和高發地區人群的篩查,早期發現和早期治療阻斷早期食管癌發展成為中晚期食管癌是提高食管癌生存效果和保證患者生活質量的根本出路。也是減輕我國政府和民眾醫療負擔的長期有效措施。另外,對于中晚期食管癌的規范診斷和治療也是改善中晚期食管癌效果的有效措施,可使眾多的食管癌患者受益,因此,食管癌篩查、早診早治和規范化診治是全國各級各類具備基本資質醫療機構及其醫務人員的重要任務。
              組織學類型上,我國食管癌以鱗狀細胞癌為主,占90%以上,而美國和歐洲以腺癌為主,占70%左右。吸煙和重度飲酒是引起食管鱗癌的重要因素。流行病學研究顯示:吸煙和重度飲酒是引起食管癌的重要因素。國外研究顯示:對于食管鱗癌,吸煙者的發生率增加3~8倍,而飲酒者增加7~50倍。在我國食管癌高發區,主要致癌危險因素是致癌性亞硝胺及其前體物和某些真菌及其毒素。而對于食管腺癌,主要的危險因素包括胃食管反流和巴雷特食管(Barrett esophagus)。
              食管癌的高危人群指居住生活在食管癌高發區,年齡在45歲以上,有直系家屬食管癌或消化道惡性腫瘤病史或其他惡性腫瘤病史,有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。對高危人群的篩查是防治食管癌的重點。
              食管癌的預防措施主要包括避免一些高危因素如吸煙和重度飲酒,防霉,去除亞硝胺,改變不良飲食生活習慣和改善營養衛生。另外,對高發區高危人群進行食管癌篩查可以早期發現食管癌或癌前病變,起到早診早治和預防的作用,改善食管癌患者的生存質量和提高治療效果。
              對于食管癌的治療主要依據食管癌的分期早晚給予不同的治療方法,早期位于黏膜層內的腫瘤主要應用腔鏡下黏膜切除或黏膜剝離術治療,而對于超出黏膜層侵及黏膜下層的早中期食管癌主要選擇外科手術治療為主。術后必要時給予輔助化療或放療,對于中晚期食管癌主要以手術為主的綜合治療為主。切除有困難或有2個以上腫大轉移淋巴結者通常給予術前放化療或放療或化療,然后給予手術治療,術后必要時再給予化療或放療。
              二、食管癌診療流程
              食管癌診斷與治療的一般流程見圖1。
            食管癌診療規范(2018年版)
            圖1食管癌規范化診療流程
              三、食管癌診斷規范
             ?。ㄒ唬┡R床診斷
              1.食管癌高危因素和高危人群
              高危因素:年齡40歲以上,長期飲酒吸煙、直系家屬有食管癌或惡性腫瘤病史、具有上述癌前疾病或癌前病變者。
              高危人群:具有上述高危因素的人群,尤其是生活在食管癌高發區,年齡在40歲以上,有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者、長期飲酒和吸煙者。
              2.食管癌的臨床表現
             ?。?)癥狀:吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛,或明顯的吞咽困難等,考慮有食管癌的可能,應進一步檢查。
              早期食管癌的癥狀一般不明顯,常表現為反復出現的吞咽食物時有異物感或哽咽感,或胸骨后疼痛。一旦上述癥狀持續出現或吞咽食物有明顯的吞咽哽咽感或困難時提示食管癌已為中晚期。
              當患者患者出現胸痛、咳嗽、發熱等,應考慮有食管穿孔的可能。當患者出現聲音嘶啞、吞咽梗阻、明顯消瘦、鎖骨上淋巴結腫大或呼吸困難時常提示為食管癌晚期。
             ?。?)體征:查體時大多數食管癌患者無明顯相關陽性體征。當患者出現有頭痛、惡心或其他神經系統癥狀和體征,骨痛、肝大、胸腹腔積液、體重明顯下降、皮下結節,頸部淋巴結腫大等提示有遠處轉移的可能,需要進一步檢查確診。
              有上述癥狀和體征者需進一步進行以下檢查進行確診和鑒別診斷。
             ?。ǘ┹o助檢查
              1.血液生化檢查
              食管癌患者實驗室常規檢查的目的是為了評估患者的一般狀況以及是否適于采取相應的治療措施,包括血常規、肝腎功能、肝炎、梅毒、艾滋病等抗原抗體檢查、凝血功能等其他必要的實驗室檢查。食管癌患者血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉移的可能;血液谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉移的可能。進食不適感,特別是晚期吞咽困難的食管癌患者,可用前白蛋白和白蛋白水平評估患者營養狀況。
              2.腫瘤標志物檢查
              目前常用于食管癌輔助診斷、預后判斷、放療敏感度預測和療效監測的腫瘤標志物有細胞角蛋白片段19(cytokeratin-19-fragment, CYFRA21-1)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、鱗狀上皮細胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen,SCC)和組織多肽特異性抗原(tissue polypeptide specific antigen,TPS)等。上述標志物聯合應用可提高中晚期食管癌診斷和預后判斷及隨訪觀察的準確度。目前應用于食管癌早期診斷的腫瘤標志物尚不成熟。
              3.影像學檢查
             ?。?)氣鋇雙重對比造影:它是目前診斷食管癌最直接、最簡便、最經濟而且較為可靠的影像學方法,食管氣鋇雙重對比造影可發現早期黏膜表淺病變,對中晚期食管癌診斷價值更大,對于食管癌的位置和長度判斷較直觀。但對食管外侵診斷正確率較低,對縱隔淋巴結轉移不能診斷。
             ?。?)電子計算機斷層成像(CT):作為一種非創傷性檢查手段,CT被認為是對食管癌分期及預后判斷較好的方法之一,在了解食管癌外侵程度,是否有縱隔淋巴結轉移及判斷腫瘤可切除性等方面具有重要意義,CT的分辨率高,特別是多排螺旋CT,掃描速度極快,數秒內即可完成全食管掃描,避免了呼吸及心跳等運動偽影;進行多期動態增強掃描,最小掃描層厚為0.5mm,用于判斷食管癌位置、腫瘤浸潤深度、腫瘤與周圍結構及器官的相對關系、區域淋巴結轉移以及周圍血管腫瘤侵犯,為臨床上準確分期提供可靠的依據。推薦檢查胸部+上腹部增強CT掃描,如果病變位于頸部或胸段食管癌距環咽?。?cm,建議行頸部+胸部+上腹部CT掃描,如果患者有CT靜脈造影的禁忌證,可以考慮(頸部)胸部/上腹腔平掃CT、頸部及腹部超聲。CT檢查特點,可以在術前明確病變范圍、淋巴結有無轉移、遠處有無轉移等情況,也可用于術后(放化療后)療效評價,不足之處有組織分辨率不高,無法準確評估腫瘤外侵情況及小淋巴結轉移情況。關于臨床分期,CT判斷T分級的準確度58%左右,判斷淋巴結轉移的準確度54%左右,判斷遠隔部位如肝、肺等處轉移的準確度37%~66%。
             ?。?)磁共振成像:無放射性輻射,組織分辨率高,可以多方位、多序列成像,對食管癌病灶局部組織結構顯示優于CT。特別是高場強磁共振設備的不斷普及和發展,使磁共振掃描速度大大加快,可以和CT一樣完成薄層、多期相動態增強掃描,對病變侵犯范圍、與周圍器官的關系及淋巴結的檢出率均有提高。另外,功能成像技術(如彌散加權成像、灌注加權成像和波譜分析)均可為病變的檢出和定性提供有價值的補充信息。磁共振檢查組織分辨率高,多平面、多參數掃描,可以比CT更有效評估腫瘤分期;不足之處在于掃描時間較長,受呼吸及心跳偽影干擾較多,一般不用于療效評價。
             ?。?)超聲檢查:超聲通常并不能顯示食管病灶,食管癌患者的超聲檢查主要應用于頸部淋巴結、肝臟、腎臟等部位及臟器轉移瘤的觀察,為腫瘤分期提供信息。超聲還可用于胸腔、心包腔積液的檢查及抽液體前的定位。超聲引導下穿刺可對頸部淋巴結、實質臟器的轉移瘤進行穿刺活檢獲得標本進行組織學檢查。
             ?。?)正電子發射計算機斷層顯像(PET-CT)檢查:正電子發射計算機斷層顯像(PET-CT)可確定食管癌原發灶的范圍,了解周圍淋巴結有否轉移及轉移的范圍,準確判斷腫瘤分期。與胃鏡及螺旋CT相比,18F-FDG PET-CT 在食管癌病灶檢測方面有更高的敏感度及特異度,因而能更精確地進行TNM分期。PET檢查較胸部CT能發現更多的遠處轉移。在常規檢查陰性的患者中,PET可以發現15%~20%的患者存在遠處轉移。另外PET-CT還可用于食管癌的療效評價,術前放療及化療均推薦應用PET-CT檢查,目前認為PET-CT是用于評估治療效果和預后指標前景發展很好的檢查工具。建議局部進展期食管癌在手術前、術前治療時、根治性放化療時,應用PET-CT或PET提高分期檢查的準確度,和作為術前治療、根治性放化療后常規評價療效手段的補充。但SUV的臨界值和治療后行PET-CT的時間尚沒有統一標準化,治療后行PET-CT的時間可能會影響PET-CT判斷的準確度。因為在某些情況下如放射性食管炎和與活檢相關的炎癥發生時實施PET-CT可能影響對于病灶的判讀。因此,建議在治療后2周,且無任何活檢檢查的情況下進行PET-CT檢查。對于無遠處轉移的患者來說,PET-CT評估范圍為顱底至大腿根部。對于懷疑遠處轉移者應考慮全身檢查。
              上述幾種重要的影像學檢查技術,各有特點,優勢互補,應該強調綜合檢查運用,全面評估。
              4.內鏡檢查
             ?。?)普通白光纖維胃鏡:在普通胃鏡觀察下,早期食管癌可以表現為食管黏膜病灶,有以下幾種狀態:①紅區,即邊界清楚的紅色灶區,底部平坦;②糜爛灶,多為邊界清楚、稍凹陷的紅色糜爛狀病灶;③斑塊,多為類白色、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病灶;④結節,直徑在1cm以內,隆起的表面黏膜粗糙或糜爛狀的結節病灶;⑤黏膜粗糙,指局部黏膜粗糙不規則、無明確邊界的狀態;⑥局部黏膜上皮增厚的病灶,常遮蓋其下的血管紋理,顯示黏膜血管網紊亂、缺失或截斷等特點。內鏡醫師應提高對上述形態特征的認識,在檢查時注意觀察黏膜的細微變化,對可疑病灶多點活檢是提高早癌檢出率的關鍵。然而,多數早期食管癌在普通內鏡下表現不典型,可能會被漏診,病灶范圍亦不清晰,因而檢查中結合色素或電子染色的方法進行觀察有助于提高病變檢出率。中晚期食管癌的內鏡下所見比較明確且容易辨認,主要表現為結節狀或菜花樣腫物,食管黏膜充血水腫、糜爛或蒼白發僵,觸之易出血,還可見潰瘍,部分有不同程度的管腔狹窄。如CT顯示食管病變位于胸中上段或頸段,與氣管膜部或左主支氣管關系密切,應同時作纖維支氣管鏡檢查,以觀察氣管、支氣管是否受侵。
             ?。?)色素內鏡:將各種染料散布或噴灑在食管黏膜表面后,使病灶與正常黏膜在顏色上形成鮮明對比,更清晰地顯示病灶范圍,并指導指示性活檢,以提高早期食管癌診出率。色素內鏡常用染料有碘液、甲苯胺藍等,可單一染色,也可聯合使用。
             ?。?)超聲內鏡(Endoscopic ultrasound,EUS):EUS下早期食管癌的典型表現為局限于黏膜層且不超過黏膜下層的低回聲病灶。EUS可清楚顯示食管壁層次結構的改變、食管癌的浸潤深度及病變與鄰近臟器的關系,T分期的準確度可達74~86%,但EUS對病變浸潤深度診斷的準確度易受病變大小及部位的影響。EUS診斷局部淋巴結轉移的敏感度為80%,明顯高于CT(50%)及PET(57%),但特異度(70%)略低于后二者(83%和85%)。EUS對食管癌腹腔淋巴結轉移的診斷敏感度和特異度分別為85%和96%,均高于CT(42%和93%)。 EUS聯合FNA可進一步提高對可疑淋巴結轉移的診斷效能。由于超聲波穿透力有限,EUS難以用于遠處轉移的評估,應結合CT、MRI或PET-CT等影像學檢查。
              5.其他檢查
             ?。?)心電圖:術前篩查患者是否有心律失常及心肌梗死史。
             ?。?)肺功能:術前篩查患者肺容量和肺通氣功能及彌散功能。
             ?。?)運動心肺功能:當上述檢查不能判斷患者的心肺功能是否可以耐受手術時,推薦做運動心肺功能檢查進一步判斷。
             ?。?)超聲心動圖:對既往有心臟病史的患者推薦超聲心動圖檢查,明確患者的心臟結構改變和功能狀況。
             ?。?)心臟冠脈造影:對高齡和有冠心病史者推薦行心臟冠脈造影檢查以明確患者的心臟供血狀況和評估手術風險。
             ?。ǘ┰\斷
              1. 臨床診斷
              根據上述臨床癥狀、體征及影像學和內鏡檢查,符合下列之一者可作為臨床診斷依據。
             ?。?)吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出現明顯的吞咽困難,食管造影發現食管黏膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現。
             ?。?)吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出現明顯的吞咽困難,胸部CT檢查發現食管管壁的環形增厚或不規則增厚。
              臨床診斷食管癌病例需經病理學檢查確診。不宜依據臨床診斷做放化療,也不提倡進行試驗性放化療。
              2. 病理診斷
              根據臨床癥狀、體征及影像學和內鏡檢查,經細胞學或組織病理學檢查,符合下列之一者可確診為食管癌。
             ?。?)纖維食管鏡檢查刷片細胞學或活檢為癌。
             ?。?)臨床診斷為食管癌,食管外轉移病變(鎖骨上淋巴結、皮膚結節等)經活檢或細胞學檢查明確診斷為食管癌轉移病灶。
             ?。ㄈ╄b別診斷
              食管癌的診斷的主要手段為食管鏡+組織學活檢/細胞學,食管鏡檢查加活檢病理檢查為食管癌診斷的“金標準”。其他手段均為輔助手段,主要為了解部位、大小、期別和制訂手術方式提供必要的信息。食管癌的鑒別診斷主要需與食管其他良惡性疾病和食管周圍疾病對食管的壓迫和侵犯所致的一些改變進行鑒別。
              1.食管其他惡性腫瘤
              食管其他惡性腫瘤很少見,包括癌肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、惡性黑色素瘤、肺癌或其他惡性腫瘤縱隔淋巴結轉移對食管的侵犯等。
             ?。?)食管癌肉瘤(esophageal sarcoma): 影像表現與腔內型食管癌十分相似,多為帶蒂的腫物突入食管腔內形成較粗大的食管腔內不規則的充盈缺損,病變段食管腔明顯變寬。
             ?。?)食管平滑肌肉瘤(esophageal leiomyosarcoma): 可以表現為息肉型或浸潤型2種類型。息肉型多為較大的軟組織腫物,向食管腔內突出,表面被覆食管黏膜,常有蒂與食管壁相連。浸潤型同時向腔內、外生長,食管壁增厚、表面常伴有中央潰瘍。X線胸片可見縱隔走行部位腫物影。食管造影見食管腔內巨大腫塊,管腔狹窄偏位,也可呈局限性擴張,其內有大小不等的息肉樣充盈缺損,黏膜平坦或破壞,中央可有龕影。
             ?。?)食管惡性黑素色瘤(esophageal melanoma): 原發食管惡性黑色素瘤很少見,腫瘤表現為食管腔內的結節狀或分葉狀腫物,表面呈棕黑色或棕黃色,呈息肉狀突入腔內,可有有蒂與食管壁相連。影像表現類似腔內型食管癌。
             ?。?)食管轉移瘤: 原發腫瘤常為氣管腫瘤、甲狀腺癌、肺癌、腎癌、乳腺癌等。這些癌通過直接侵犯或淋巴結轉移而累及食管。食管鏡檢查常為外壓性改變。由血行播散至食管壁的轉移瘤罕見。其食管造影所見也與腔內型食管癌相似。
              2.食管良性腫瘤和瘤樣病變
              食管良性腫瘤有平滑肌瘤、腺瘤、脂肪瘤、乳頭狀瘤、血管瘤等。瘤樣病變包括息肉、囊腫、彌漫性平滑肌瘤病和異位癥等。其中大部分為平滑肌瘤(50%~70%)。
             ?。?)食管平滑肌瘤(esophageal leiomyoma): 食管鏡下表現為食管壁在性結節狀腫物,表面被覆有正常黏膜。觸之似可在黏膜下滑動??梢詥伟l或多發。常為單發腫物,呈圓型、卵圓型、啞鈴型或不規則的生姜狀。鏡下由交錯的平滑肌和纖維組織所構成,有完整的包膜。食管鋇餐造影呈圓型或卵圓型的壁在性腫物,大小不一,邊緣光滑銳利,正面觀腫瘤局部食管增寬,表面黏膜皺襞消失,但其對側黏膜正常。腫瘤表面黏膜常無鋇劑覆蓋,表現為均勻的充盈缺損,稱之為涂抹征或瀑布征。切線位腫物與食管之交界呈鈍角。腫物表面黏膜被展平或呈分叉狀,鄰近黏膜被推移。懷疑平滑肌瘤時不能活檢,以免產生炎癥粘連而導致手術切除時黏膜破損。
             ?。?)其他壁在性良性腫物:如血管瘤、脂肪瘤、息肉等的食管造影所見與平滑肌瘤相仿。纖維血管性息肉好發于頸段食管且有蒂,有時可見其在食管腔內上下移動甚至返至口腔內。脂肪瘤質地較軟,有一定的活動度,CT或MRI檢查可見低密度或脂肪信號。
              3.食管良性病變
             ?。?)食管良性狹窄(bnign esophageal stricture): 患者有明確的誤服強酸或強堿的病史。病變部位多在食管生理狹窄區的近端,以食管下段最多見,食管管腔長段狹窄,邊緣光整或呈鋸齒狀,管壁僵硬略可收縮,移行帶不明顯。
             ?。?)賁門失弛癥(achalasia of cardia):患者多在年輕時起病,有長期反復進食下咽困難和需用水沖食物幫助吞咽的病史。食管造影顯示賁門區上方食管呈對稱性狹窄,狹窄段食管壁光滑呈漏斗狀或鳥嘴狀,其上方近端食管擴張明顯。鏡下可見有食物潴留、食管黏膜無破壞,鏡子??赏ㄟ^狹窄進入胃腔。但應與少數食管下段的狹窄型食管癌而導致的癌浸潤性狹窄鑒別。
             ?。?)消化性食管炎(peptic esophagitis): 患者有長期吞咽疼痛、反酸、胃灼熱等癥狀,然后由于炎癥反復,局部發生瘢痕狹窄而出現吞咽困難。食管鋇餐造影示食管下段痙攣性收縮,黏膜增粗或模糊,有糜爛或小潰瘍時可有小的存鋇區或龕影。長期炎癥病變可導致纖維化而出現管腔狹窄,但狹窄較對稱。食管仍有一定的舒張度,鏡下可見病變段食管黏膜糜爛和小潰瘍形成,官腔輕度狹窄,與正常食管黏膜間的移行帶不明顯,常伴有食管裂孔疝和胃食管反流現象。病變黏膜的改變在服用抑制酸分泌藥物如洛賽克等治療一段時間后有明顯改觀,癥狀也會有明顯改善。
             ?。?)食管靜脈曲張(esophageal varices): 患者常有肝硬化病史,無明顯吞咽困難癥狀。造影表現為息肉樣充盈缺損,重度病變黏膜增粗呈蚯蚓狀或串珠狀,但食管壁柔軟,有一定的收縮或擴張功能,無梗阻的現象。鏡下可見食管下段黏膜下增粗迂曲的靜脈,觸之較軟。切忌活檢,以免導致大出血。
             ?。?)外壓性狹窄: 食管周圍良性腫瘤直接壓迫或惡性腫瘤導致頸部和縱隔淋巴結腫大、大血管病變或變異及其他縱隔內病變如結合性淋巴結結侵犯食管壁均可造成食管受壓而導致狹窄,鏡下一般為外壓性改變,局部黏膜光整無破壞。其邊緣較清晰,但若惡性腫大淋巴結或結核性淋巴結侵及食管壁直至黏膜,可以導致局部黏膜破壞和潰瘍形成。通過活檢可以明確診斷。
             ?。?)食管結核(esophageal tuberculosis):食管結核比較少見,臨床表現患者多有進食發噎史,發病時年齡一般較年輕。食管結核感染途徑可有:①由喉或咽部結核向下蔓延;②結核菌通過肺結核的痰液下咽時直接侵入食管黏膜;③脊柱結核侵及食管;④血行感染播散道食管壁內;⑤食管旁縱隔淋巴結核干酪性變侵蝕食管壁(臨床最為常見)。食管造影所見病變部位稍窄發僵,常有較大潰瘍形成,周圍的充盈缺損及黏膜破壞等不如食管癌時明顯。鏡下可見較大而深的潰瘍,沒有食管癌時明顯的黏膜糜爛和狹窄及多個結節樣改變。通過活檢可以進行鑒別診斷。
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              1.食管癌的分段
             ?。?)頸段食管:上自下咽,下達胸廓入口即胸骨上切跡水平。周圍毗鄰氣管、頸血管鞘和脊椎。內鏡下測量距上切牙15~20cm。
             ?。?)胸上段食管:上起胸廓入口,下至奇靜脈弓下緣(即肺門水平之上)。其前面被氣管、主動脈弓的3個分支及頭臂靜脈包圍,后面毗鄰脊椎。內鏡下測量距上切牙20~25cm。
             ?。?)胸中段食管:上起奇靜脈弓下緣,下至下肺靜脈下緣(即肺門水平之間)。其前方夾在兩肺門之間,左側與胸降主動脈為鄰,后方毗鄰脊椎,右側游離直接與胸膜相貼。內鏡下測量距上切牙25~30cm。
             ?。?)胸下段食管:上起自下肺靜脈下緣,下至食管胃結合部(即肺門水平之下)。內鏡下測量距上切牙30~40cm。
              2.食管癌的大體分型(附錄A)
             ?。?)早期食管癌:包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。
             ?。?)中晚期食管癌:包括髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內型(附錄B)。
              3.食管癌的病理分類及分型
             ?。?)病理術語和定義
             ?、偈彻馨╡sophageal carcinoma):來源于食管黏膜上皮細胞的惡性腫瘤,主要有鱗狀細胞癌和腺癌兩種組織學類型。橫跨食管胃交界部的鱗狀細胞癌仍認為是食管癌。
             ?、谏掀攘鲎?異型增生(intraepithelial neoplasia/dysplasia):食管癌的癌前病變,包括鱗狀細胞癌的癌前病變和腺癌的癌前病變,即鱗狀上皮和腺上皮的上皮內瘤變/異型增生。上皮內瘤變和異型增生兩個名詞可通用。
              鱗狀上皮的上皮內瘤變/異型增生,是指以食管黏膜鱗狀上皮內不同層次的異型鱗狀細胞為特征的癌前病變,根據病變累及層次,分為低級別上皮內瘤變/異型增生(局限于鱗狀上皮下1/2),高級別上皮內瘤變/異型增生(累及食管鱗狀上皮超過下1/2)。
              腺上皮的上皮內瘤變/異型增生,是指以食管腺上皮不同程度的細胞異型性和結構異常為特征的癌前病變,主要見于巴雷特食管,根據細胞異型性和結構異常的程度,分為低級別上皮內瘤變/異型增生和高級別上皮內瘤變/異型增生,分級標準同
             ?、墼缙谑彻馨╡arly esophageal carcinoma):局限于黏膜層的食管浸潤性癌,無論有無區域淋巴結轉移。
             ?、鼙頊\食管癌(superficial esophageal carcinoma):局限于黏膜層或黏膜下層的食管浸潤性癌,無論有無區域淋巴結轉移。
             ?、葸M展期食管癌(advanced esophageal carcinoma):浸潤肌層或更深層次的食管浸潤性癌。
             ?、奘彻芪附唤绮肯侔╝denocarcinoma of the esophagogastric junction):食管胃交界部腺癌是橫跨食管胃交界部的腺癌。解剖學上食管胃交界部是指管狀食管變為囊狀胃的部位,即食管末端和胃的起始,相當于腹膜反折水平或希氏角或食管括約肌下緣,與組織學上的鱗柱交界不一定一致。
             ?、呶甘彻芊戳鞑。╣astroesophageal reflux disease,GERD)及反流性食管炎(reflux esophagitis):胃食管反流病是指胃和(或)十二指腸內容物反流入食管,引起不適癥狀和(或)并發癥的一種疾病。特征性的癥狀為胃灼熱和反流。反流性食管炎是胃食管反流病的主要病理學表現之一,表現為食管黏膜的炎癥、糜爛、潰瘍形成,晚期甚至可出現纖維組織增生、食管狹窄等改變。
             ?、喟屠滋厥彻埽˙arrett esophagus):食管遠端黏膜的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代即為巴雷特食管?;膯螌又鶢钌掀た蔀槲感蜕掀ひ部蔀榘橛斜瓲罴毎哪c型上皮,伴有腸上皮化生者進展為腺癌的風險明顯提高。按照中華醫學會消化病分會巴雷特食管診治共識建議,消化病理學組達成共識,即以食管遠端存在柱狀上皮化生作為巴雷特食管的定義和診斷標準,診斷報告必須詳細注明柱狀上皮化生組織學類型和是否存在腸上皮化生及上皮內瘤變/異型增生。
             ?。?)病理診斷分類、分級和分期
             ?、俳M織學分型(附錄B):推薦使用2010版消化系統腫瘤WHO分類。
             ?、诮M織學分級:鱗狀細胞癌和腺癌依據分化程度分為高分化、中分化和低分化。
             ?、凼彻馨┓制冢ǜ戒汣):推薦使用美國癌癥聯合會(AJCC)TNM分期(第8版)。
             ?。?)新輔助治療后根治術標本的病理學評估(附錄D)
              新輔助治療后病理學改變的基本特征包括:腫瘤細胞退變、消減,大片壞死;纖維組織增生、間質炎癥細胞浸潤、鈣鹽沉積等。鱗狀細胞癌新輔助治療后可能出現僅有角化物而無癌細胞殘存,腺癌新輔助治療后可能出現大的黏液湖而無癌細胞殘存,均不能將其認為是腫瘤殘存。
              食管癌的療效分級系統宜采用CAP(College of American Pathologists)/NCCN(The National Comprehensive Cancer Network)指南的標準。
              4.標本類型及固定規范
             ?。?)標本類型
              常見標本類型包括:內鏡活檢標本、內鏡下黏膜切除術/內鏡下黏膜下剝離術標本(EMR/ESD)和根治切除術標本。
             ?。?)標本固定
             ?、賾皶r、充分固定,采用10%中性緩沖福爾馬林固定液,應立即固定(手術切除標本也盡可能半小時內),固定液應超過標本體積的10倍以上,固定時間6~72小時。
             ?、趦如R活檢標本:標本離體后,應由內鏡醫師或助手用小撥針將活檢鉗上的組織立即取下,并應在手指上用小撥針將其展平,取小塊濾紙,將展平的黏膜平貼在濾紙上,立即放入固定液中固定。
             ?、蹆如R下黏膜切除術(EMR)/內鏡下黏膜下剝離術(ESD)標本:應由內鏡醫師展平標本,黏膜面向上,使用不生銹的細鋼針固定于軟木板(或泡沫板)上,避免過度牽拉導致標本變形,亦不應使標本皺褶,標記口側及肛側方向,立即完全浸入固定液中。
             ?、芨吻谐g標本:沿腫瘤對側打開食管壁。黏膜面向上,使用大頭針固定于軟木板(或泡沫板)上,板上應墊紗布,釘好后黏膜面向下,盡快(離體30分鐘內)完全浸入固定液中。
              5.取材及大體描述規范
             ?。?)查對
              取材時,應核對基本信息,如姓名、送檢科室、床位號、住院號、標本類型等。
             ?。?)活檢標本
             ?、俅篌w檢查及記錄:描述送檢組織的大小及數目。
             ?、谌〔模核蜋z黏膜全部取材,應將黏膜包于濾紙中以免丟失,取材時應滴加伊紅,利于包埋和切片時技術員辨認。大小相差懸殊的要分開放入不同脫水盒,防止小塊活檢組織漏切或過切。包埋時需注意一定要將展平的黏膜立埋(即黏膜垂直于包埋盒底面包埋)。一個蠟塊中組織片數不宜超過3片、平行方向立埋(由于食管癌前病變及早期癌多較平坦,而對食管癌前病變程度及早期癌的判斷要看異型細胞累及鱗狀上皮層次的比例、是否有黏膜固有層浸潤,對組織層次清晰度要求較高。只有做好上述展平和立埋這兩步驟,才能保證切片上活檢組織的層次分明,這對食管早期癌及癌前病變的準確診斷至關重要)。蠟塊邊緣不含組織的白邊盡量用小刀去除,建議每張玻片含6~8個連續組織片,便于連續觀察。
             ?。?)內鏡下黏膜切除術(EMR)/內鏡下黏膜下剝離術(ESD)標本
             ?、俅篌w檢查及記錄:測量并記錄標本大?。ㄗ畲髲?times;最小徑×厚度),食管胃交界部標本要分別測量食管和胃的長度和寬度。記錄黏膜表面的顏色,是否有肉眼可見的明顯病變,病變的輪廓是否規則,有無明顯隆起或凹陷,有無糜爛或潰瘍等,記錄病變的大?。ㄗ畲髲?times;最小徑×厚度)、大體分型(附錄A)以及病變距各切緣的距離(至少記錄病變與黏膜側切緣最近距離)。多塊切除的標本宜由手術醫師根據內鏡下病變的輪廓/碘不染色輪廓(食管鱗狀上皮病變)在標本固定前進行重建。復雜標本建議臨床病理溝通或由手術醫師提供標本延展及重建的示意圖。
             ?、谌〔模簝如R下黏膜切除術(EMR)/內鏡下黏膜下剝離術(ESD)標本應全部取材。宜涂碘(從固定液中取出并至少沖水半小時以上再做碘染色)識別病變(碘不染色區)和最近側切緣。垂直于最近側切緣取材。黏膜側切緣與基底切緣可用墨汁或碳素墨水標記(有條件的可于口側和肛側涂不同顏色以便于辨別),以便在鏡下觀察時能夠對切緣做出定位,并評價腫瘤切緣情況。食管胃交界部標本宜沿口側-肛側的方向取材,以更好的顯示腫瘤與食管胃交界的關系。每間隔2~3mm平行切開,全部取材。如果標本太大,可以進行改刀,將1條分為多條,分別標記a、b等。按同一方向立埋(包埋第一塊和最后一塊的刀切面,如果第一塊和最后一塊鏡下有病變,再翻轉180°包埋,以確保最終切片觀察黏膜四周切緣情況),并記錄組織塊對應的包埋順序/部位。記錄組織塊對應的部位(建議附照片或示意圖并做好標記)。建議將多塊切除的標本分別編號和取材,不需考慮側切緣的情況,其他同單塊切除標本。
             ?。?)根治切除術標本規范
             ?、俅篌w檢查及記錄:取材時記錄切除食管長度,可見或未見食管胃交界部,如果有則記錄胃的長度。腫瘤部位(結合手術及內鏡檢查):頸段食管、胸上段食管、胸中段食管、胸下段食管、食管胃交界部。記錄腫瘤距口側切緣和肛側切緣及環周切緣的距離。腫瘤大體分型(包括外觀描寫)(附錄A)、大小、切面顏色、質地;浸潤深度;累及/未累及食管胃交界部(腫瘤與食管胃交界部的關系:腫瘤完全位于食管,未累及食管胃交界部;腫瘤中心位于遠端食管,累及食管胃交界部;腫瘤中心位于食管胃交界部;腫瘤中心位于近端胃,累及食管胃交界部)。累及食管胃交界部者,記錄腫瘤中心距食管胃交界部的距離(單位:cm)(用于Siewert分型)。
              食管癌建議報告與食管胃交界部的關系;食管胃交界部腺癌建議報告Siewert分型(附錄E)。
             ?、谌〔模罕匾獣r涂碘(從固定液中取出并至少沖水半小時以上再做碘染色)識別病變(碘不染色區)。食管取材可自腫瘤中心從口側切緣至肛側切緣取一條組織分塊包埋(包括腫瘤、腫瘤旁黏膜及兩端切緣),并記錄組織塊對應的方位(宜附照片或示意圖并做好標記)。推薦縱向取兩端切緣與腫瘤的關系,對腫瘤距兩端切緣較遠者,也可橫向取兩端切緣。單獨送檢的閉合器切緣應剔除閉合器后全部取材觀察。對腫瘤侵犯最深處及可疑環周切緣受累處應重點取材。推薦使用墨汁或碳素墨水標記環周切緣。
              對早期食管癌或新輔助治療后病變不明顯的根治術標本,建議將可疑病變區和瘤床全部取材。
              對周圍黏膜糜爛、粗糙或碘不染色等改變的區域或周圍食管/胃壁內結節及食管胃交界部組織應分別取材。送檢的分組淋巴結應全部包埋取材。若附縱隔胸膜、肺和膈肌等其他鄰近器官應觀察取材。
              推薦取材組織大小不大于2.0cm×1.5cm×0.3cm。
              標準的二野或三野清掃且未經新輔助治療的根治術標本應檢出12枚以上淋巴結。
              6.病理報告內容及規范
              食管癌的病理報告應包括與患者治療和預后相關的所有內容,如標本類型、腫瘤部位、大體分型、大小及數目、組織學類型、亞型及分級、浸潤深度、脈管和神經侵犯、壁內轉移、周圍黏膜情況、淋巴結情況、環周及兩端切緣情況等。推薦報告最后注明pTNM分期。
             ?。?)大體描寫:包括標本類型、腫瘤部位、大體分型、大?。[瘤大小應量出三維的尺寸)及數目。
             ?。?)主體腫瘤:組織學類型、亞型及分級(見附錄B)、浸潤深度(包括黏膜固有層、黏膜肌層、黏膜下層、淺肌層、深肌層、纖維膜及周圍組織或器官)。對于黏膜下層浸潤癌,如為內鏡下切除標本,應測量黏膜下層浸潤深度,建議區分SM1(黏膜下層侵犯深度<200μm)和SM2(黏膜下層侵犯深度>200μm);如為外科根治術標本,建議區分SM1(黏膜下層上1/3)、SM2(黏膜下層中1/3)和SM3(黏膜下層下1/3),切緣(內鏡下切除標本包括側切緣和基底切緣,根治切除標本包括口側、肛側切緣及環周切緣)(切緣的情況要說明,包括:浸潤癌或上皮內瘤變/異型增生或巴雷特食管或巴雷特食管伴上皮內瘤變/異型增生,建議注明距切緣的距離,根治切除標本建議采用0、0~0.1cm及≥0.1cm注明距環周切緣的距離),淋巴管/血管浸潤(尤其是對于內鏡下切除標本,如果懷疑有淋巴管/血管浸潤,建議做免疫組化CD31、D2-40確定是否有淋巴管/血管浸潤,EVG染色判斷有無靜脈侵犯),神經侵犯,壁內轉移。
             ?。?)癌旁:上皮內瘤變/異型增生及程度、巴雷特食管,有無食管炎、胃炎及類型。
             ?。?)淋巴結轉移情況:轉移淋巴結數/淋巴結總數。宜報告轉移癌侵及淋巴結被膜外的數目。
             ?。?)治療反應(新輔助治療的病例)。
             ?。?)應報告合并的其他病變。
             ?。?)食管胃交界腺癌應做HER2免疫組化檢測及錯配修復蛋白(MLH1、PMS2、MSH2、MSH6)免疫組化檢測和(或)MSI檢測。
             ?。?)備注報告內容包括重要的相關病史(如相關腫瘤史和新輔助治療史)。
             ?。?)pTNM分期(附錄C)。
              四、食管癌的治療規范
             ?。ㄒ唬┲委熢瓌t
              臨床上建議采取個體化綜合治療的原則,即根據患者的機體狀況,腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發展趨向,有計劃地、合理地應用現有的治療手段,以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率,改善患者的生活質量。對擬行放療、化療的患者,應做KPS或ECOG評分(附錄H)。
             ?。ǘ┦中g治療
              外科手術治療是食管癌的主要根治性手段之一,在早期階段外科手術治療可以達到根治的目的,在中晚期階段,通過以手術為主的綜合治療可以使其中一部分患者達到根治,其他患者生命得以延長。目前我國手術入路存在左胸和右胸2種入路,在2000年以前我國食管癌外科治療的主要入路以左胸入路為主,由于左胸主動脈弓遮擋和弓上三角狹小導致上縱隔淋巴結清掃不完全,因此,食管癌左胸入路治療后下頸和上縱隔淋巴結復發率高達30%~40%,嚴重影響長期生存。導致我國以左胸入路外科治療食管癌術后5年生存率近30年來一直徘徊在30%~40%。隨著近年我國食管癌規范化巡講的開展和食管癌胸腹腔鏡微創手術的推廣應用,右胸入路逐漸增多,但我國北方地區仍有較多醫院繼續開展左胸入路治療食管癌。目前左右胸比例約各占50%。右胸入路由于沒有主動脈弓的遮擋,有利于胸部淋巴結的完全清掃,腹部游離胃時為平躺體位,因此,也有利于腹部淋巴結的清掃。目前我國小部分醫院已常規開展頸胸腹三野淋巴結清掃。大部分醫院頸部淋巴結清掃為選擇性。相比較左胸入路,經右胸入路行完全胸腹二野或頸胸腹三野淋巴結清掃能降低術后頸部和胸部淋巴結轉移復發率,可提高5年生存率約10%,使術后總體5年生存率提高至50%左右。以手術為主的綜合治療主要為術前新輔助和術后輔助治療,術前新輔助主要為化療、放療及放化療,依據文獻報道,術前放化療優于術前化療或放療,因此,對于術前手術切除有困難或有2個以上淋巴結轉移胸段食管癌患者(T3~T4aN0~2M0),目前我國大部分醫院采用術前放化療,小部分醫院采用化療或放療為主。術前新輔助治療后如果有降期,通常在6~8周后給予手術治療。不降期者給予繼續放化療或手術治療。術后輔助治療主要為化療或放療,或放療+化療。主要對未能完全手術切除的患者或有高危因素的食管癌患者,包括姑息切除,淋巴結陽性,有脈管瘤栓,低分化等患者,術后可適當給予術后化療/放療。
              1.手術治療原則
             ?。?)完善術前所有相關檢查,并做好術前患者狀況和病變期別評估(cTNM)。術前必須完成胃鏡,腔內超聲(推薦),病理或細胞學檢查,頸、胸、腹部高清加強薄層CT,頸部超聲,上消化道造影,肺功能,心電圖,PET-CT(選擇性),營養風險篩查和營養狀況評估(推薦),血常規,尿常規,肝腎功能全項,肝炎、梅毒及艾滋病抗原抗體,出凝血功能等,以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案。術前要依據高清薄層加強頸胸腹部CT或PET-CT和EUS評估T和N分期,結合腦MRI/CT及全身骨核素掃描或PET-CT評估M分期。
             ?。?)術前風險評估
             ?、傩难芄δ茉u估:心功能Ⅰ~Ⅱ級,日?;顒訜o異常的患者,可耐受食管癌手術,否則需進一步檢查及治療?;颊呷粲行募」K?、腦梗死病史,一般在治療后3~6個月手術比較安全,抗凝藥如阿司匹林和波立維等應至少在術前一周停服。術前發現心胸比>0.55,左室射血分數<0.4,需治療糾正后再評估。對于輕中度高血壓的患者,經藥物治療控制可,手術風險較小,降壓藥物可口服至術晨。對于既往有器質性心臟病患者、心肌梗死患者建議行超聲心動圖檢查,有嚴重心動過速、房室傳導阻滯、竇房結綜合征等嚴重心律失常的患者,建議行24小時動態心電圖檢查和相應藥物治療后再手術。
             ?、诜喂δ茉u估:肺功能正?;蜉p中度異常(VC%>60%、FEV1>1.2L、FEV1%>40%、DLco>40%),可耐受食管癌手術,但中度異常者,術后較難承受肺部并發癥的發生。必要時可行運動心肺功能檢查或爬樓試驗做進一步檢測,食管癌開胸手術一般要求前者VO2max>15ml/(kg·min),后者要求患者連續爬樓3層以上。
             ?、鄹文I功能評估:肝功能評估參照Child-Pugh分級評分表,積分5~6分,手術風險??;8~9分,手術風險中等;>10分時,手術風險大。腎功能評估主要參考術前尿常規、血尿素氮、血肌酐水平,輕度腎功能受損者可耐受食管手術,中重度受損者建議??漆t師會診。食管癌手術一般對肝腎功能無直接損傷,但是圍手術期用藥、失血、低血壓可影響肝腎臟器,當此類因素存在時應注意術后監測。
             ?、軤I養狀況評估:中晚期食管癌患者常合并吞咽困難,部分患者有營養不良、消瘦、脫水表現,術前應注意患者的近期體重變化及白蛋白水平,體重下降>5kg常提示預后不良;白蛋白<30g/L,提示術后吻合口瘺風險增加。若無需緊急手術,則應通過靜脈高營養和鼻飼胃腸營養改善患者營養狀況后再行手術治療。以減少術后相關并發癥。
             ?。?)由胸外科外科醫師決定手術切除的可能性和制訂及實施手術方案:根據患者的病情、合并癥、腫瘤的部位和期別以及術者的技術能力決定手術入路選擇和手術方式。盡量做到腫瘤和區域淋巴結的完全性切除。
             ?。?)手術入路選擇
              左胸入路:依據文獻報道,對于胸中下段食管癌,右胸入路淋巴結清掃和預后要好于左胸入路。因此推薦選擇右胸入路行食管癌的根治性手術治療,即右胸-上腹二切口食管癌根治術(IVOR-LEWIS術式)。但國內文獻報道回顧性分析結果顯示,上縱隔無淋巴結轉移的患者無論經左胸入路或右胸入路,術后生存及復發無顯著性差異,因此,上縱隔無淋巴結轉移的早中期胸中下段食管癌目前仍可以選擇左胸一切口或兩切口入路,即左胸一切口食管癌根治術(Sweet術式)。
              右胸入路:對于伴有上縱隔淋巴結轉移的胸段食管癌患者,應選擇右胸入路兩切口或三切口手術。行完全胸腹二野淋巴結清掃或頸胸腹三野淋巴結清掃,即左頸-右胸-上腹正中三切口食管癌根治術(McKeown術式)。
              經膈肌裂孔入路:經頸部及膈肌裂孔食管切除術(transhiatal esophagectomy,THE)主要適用于食管腫瘤無明顯外侵和縱隔無明顯轉移腫大淋巴結的偏早期患者。尤其是高齡或心肺功能不全等不適宜開胸手術的患者。既往應用術式為食管拔脫術,該手術雖創傷小,心肺功能損失少,有利于術后恢復,但胸腔內操作無法在直視下進行,有氣管損傷、后縱隔出血等風險;且該徑路不能清掃胸腔內淋巴結,目前在國內已不作為食管癌根治的基本術式,隨著胸腹腔鏡食管癌根治術的開展,目前已有少數醫師嘗試應用胸、腹腔鏡輔助行不開胸的食管癌根治術,基本代替了既往的食管拔脫術,并可以清掃縱隔淋巴結,但手術過程復雜,初期費時費力,但患者術后恢復快。其適應證目前為高齡或心肺功能不全等不適宜開胸手術的早期食管癌患者,但仍需進一步探索和拓展。
             ?。?)手術方式選擇:常規開胸或胸腹腔鏡輔助食管癌切除加淋巴結清掃是目前常規的手術方法。隨著胸腹腔鏡手術的逐漸流行,胸腹腔鏡手術與常規開胸手術相比可以減少手術并發癥,尤其是呼吸道并發癥?;仡櫺匝芯匡@示預后略好于經右胸開放性食管癌根治術,因此,對于適合胸腔鏡手術切除患者(T1~3N0~1M0),目前,推薦經右胸胸腹腔鏡食管癌根治術。對于經放化療降期的患者,優先推薦經右胸胸腹腔鏡食管癌根治術,以減少術后心肺相關并發癥。但不同級別醫院應根據當地醫療設備條件和技術能力及醫師的經驗選擇合適手術方式。
             ?。?)淋巴結清掃
              參考ISDE、JSED食管癌淋巴結的分組和命名法,新的食管區域淋巴結分組及命名見圖2。
              頸部淋巴結:左側頸部喉返神經旁,右側頸部喉返神經旁,左側頸深下組,右側頸深下組,左側鎖骨上,右側鎖骨上。
              胸部淋巴結:根據2017年中國抗癌協會食管癌專業委員會制定的食管癌胸部淋巴結分組中國標準如下。
              C201組:右側喉返神經旁淋巴結(右側迷走神經折返起始部至右側鎖骨下動脈末端之間右側喉返神經周圍淋巴結及脂肪組織)。
              C202組:左側喉返神經旁淋巴結(氣管上1/3 左側緣,主動脈弓上緣的左側喉返神經周圍淋巴結及脂肪組織)。
              C203組:胸上段食管旁淋巴結(從肺尖至奇靜脈弓下緣之間氣管前后淋巴結)。
              C204組:氣管旁淋巴結(右側迷走神經旁至食管旁,氣管右側面淋巴結)。
              C205組:隆突下淋巴結(位于氣管與左、右主氣管分叉下的淋巴結)。
              C206組:胸中段食管旁淋巴結(氣管分叉至下肺靜脈下緣間食管周圍淋巴結)。
              C207組:胸下段食管旁淋巴結(下肺靜脈下緣至食管胃結合部間食管旁淋巴結)。
              C208組:下肺韌帶淋巴結(緊貼右下肺靜脈下緣,下肺韌帶內的淋巴結)。
              C209組:膈肌旁淋巴結(右側心膈角淋巴結)。
            食管癌診療規范(2018年版)
            圖2 食管癌胸部淋巴結分組中國標準示意圖
              注:“C”表示中國標準,“2”表示胸部淋巴結;C201組:右側喉返神經旁淋巴結;C202組:左側喉返神經旁淋巴結;C203 組:胸上段食管旁淋巴結;C204組:氣管旁淋巴結;C205組:隆突下淋巴結;C206組:胸中段食管旁淋巴結;C207組:胸下段食管旁淋巴結;C208組:下肺韌帶淋巴結;C209組:膈肌旁淋巴結
              腹部淋巴結:賁門旁,胃左動脈旁及胃小彎旁,腹腔動脈干旁,脾動脈干旁,肝總動脈干旁。
              依據文獻報道,頸胸腹三野淋巴結清掃預后要好于二野淋巴結清掃,但三野清掃后術式并發癥增加,尤其是喉返神經麻痹和吻合口瘺及吸入性肺炎等,因此,食管癌完全性切除手術應常規進行完全胸腹二野淋巴結清掃,并標明淋巴結清掃位置并送送病理學檢查,為達到根治和進行準確的分期,推薦胸腹二野最少清掃15個淋巴結以上。胸、腹二野淋巴結清掃區域應包括以下食管淋巴結引流區,胸部:雙側喉返神經旁(雙側氣管食管溝),胸上段食管旁,胸中段食管旁,胸下段食管旁,隆凸下及左主支氣管旁;下肺韌帶,膈肌裂孔旁。腹部:賁門旁,胃小彎旁,胃左動脈旁,腹腔動脈干旁,肝總動脈旁及脾動脈干旁。
              為避免增加術后并發癥和延緩患者康復,目前頸部淋巴結清掃推薦為選擇性,胸中下段食管癌患者應依據術前頸部CT和超聲等檢查結果或術中雙側喉返神經旁淋巴結冰凍檢查結果決定是否需要行頸部淋巴結清掃。若術前懷疑有頸部淋巴結轉移或術中冰凍陽性推薦行頸部淋巴結清掃。上段食管癌推薦行頸部淋巴結清掃。頸部淋巴結清掃包括頸內側的左右下頸內側喉返神經旁和頸深淋巴結及左右頸外側鎖骨上淋巴結。具體清掃范圍見圖3。
            食管癌診療規范(2018年版)
            圖3 不同術式淋巴結清掃范圍
             ?。?)替代器官:胃是最常替代食管的器官,通常制作成管狀胃來替代食管和重建消化道。其次可依據患者情況以選擇結腸和空腸。
             ?。?)替代器官途徑:通常選擇食管床,也可選擇胸骨后或皮下隧道。為術后放療提供空間。
              文獻報道食管癌手術數量(volume)是影響食管癌術后的并發癥和病死率的重要因素,推薦接受胸外科??漆t師培訓和在大的食管癌診治中心培訓的醫師進行食管癌切除手術。
              2.手術適應證
             ?。?)UICC/AJCC分期(第8版)中的T1aN0M0期主要治療以內鏡下黏膜切除和黏膜剝離術為主,詳見早期食管癌治療。T1b~3N0~1M0期患者適合首選手術治療。T3~4aN1~2M0期別患者可選擇先行術前輔助放化療或化療或放療,術前輔助治療結束后再評估是否可以手術治療。任何T4b或N3或M1期患者一般推薦行根治性放化療而非手術治療(圖4)。
             ?。?)食管癌放療后復發,無遠處轉移,術前評估可切除,一般情況能耐受手術者。
              3.手術禁忌證
             ?、僖话銧顩r和營養狀況很差,呈惡液質樣;②病變嚴重外侵(T4b),UICC/AJCC分期(第8版)中T4b病變,侵犯心臟、大血管、氣管和鄰近器官如肝、胰腺、脾等;多野和多個淋巴結轉移(N3),全身其他器官轉移(M1);③心肺肝腦腎重要臟器有嚴重功能不全者,如合并低肺功能,心力衰竭、半年以內的心肌梗死、嚴重肝硬化、嚴重腎功能不全等。
              4.圍手術期的藥物管理
              需行手術治療的患者,若合并下列情況之一: 6個月內體重丟失10%~15%,或BMI<18.5kg/m2,或PG-SGA達到C級,或無肝功能不全患者的血清白蛋白<30g/L,營養治療可以改善患者的臨床結局(降低感染率,縮短住院時間)。這些患者應在術前給予營養治療10~14天,即使手術因此而推遲也是值得的。該條意見中營養治療系指腸內營養。
              5.手術治療后隨訪
              對于術后食管癌患者,第1~2年內推薦每3個月隨訪1次,第3~5年每6個月隨訪1次,此后每年隨訪1次;隨訪內容包括病史詢問和體檢,根據臨床情況決定行血常規、血液生化(肝腎功能、蛋白、腫瘤標志物等)、內鏡和上消化道造影及CT等影像學檢查。如懷疑有復發轉移依據病情推薦行PET-CT、MRI及骨掃描等檢查,并及時轉放療及化療。
             ?。ㄈ┓派渲委?/div>
              放射治療是食管癌綜合治療的重要組成部分。我國70%的食管癌患者就診時已屬中晚期,失去根治性手術切除的機會;而我國食管癌病理95%以上均為鱗狀細胞癌,對放射線相對敏感。此時,就需要術前放療聯合手術或根治性放化療的綜合治療模式來改善患者生存??墒中g食管癌,經術前放療后,5年生存率可由33%提高至47%。不可手術食管癌,也在應用先進的調強放療技術和同步放化療后,5年生存率從單純放療時代的5%提高到現在的15%~20%。因此,目前對于中、晚期的可手術、不可手術或拒絕手術的食管癌,術前同步放化療聯合手術或根治性同步放化療是重要的治療原則。
              1.食管癌放療適應證
              當患者不能耐受同步放化療時可行單純放療。
             ?。?)術前新輔助放療/同步放化療:能耐受手術的T3~4N+ M0
              備注:不可手術食管癌術前放療后如轉化為可手術,建議手術切除。如仍不可手術,則繼續行根治性放療。
             ?。?)術后輔助放療/同步放化療
             ?、賀1(包括環周切緣+)或R2切除。
             ?、赗0切除,鱗癌,病理分期N+,或T4aN0,淋巴結被膜受侵;腺癌,病理分期N+,或T3~4aN0,或T2N0中具有高危因素(低分化,脈管瘤栓,神經侵犯,<50歲)的下段或食管胃交界癌建議術后放療或同步放化療。目前并無循證醫學證據明確術后放化療的治療順序。一般建議R1或R2切除后,先進行術后放療或同步放化療,再進行化療。R0切除術后,鱗癌建議先進行術后放療或同步放化療,再進行化療;腺癌建議先化療后再進行放療或同步放化療。
             ?。?)根治性放療/同步放化療
             ?、賂4bN0~3。
             ?、陬i段食管癌或頸胸交界癌距環咽肌<5cm。
             ?、劢浶g前放療后評估仍然不可手術切除。
             ?、艽嬖谑中g禁忌證。
             ?、菔中g風險大,如高齡、嚴重心肺疾患等。
             ?、藁颊呔芙^手術。
             ?。?)姑息性放療
             ?、傩g后局部區域復發(術前未行放療)。
             ?、谳^為廣泛的多站淋巴結轉移。
             ?、酃寝D移、腦轉移等遠地轉移病變,緩解臨床癥狀。
             ?、芡砥诓∽兓熀筠D移灶縮小或穩定,可考慮原發灶放療。
             ?、萃砥诓∽兘鉀Q食管梗阻,改善營養狀況。
             ?、蘧徑廪D移淋巴結壓迫造成的臨床癥狀。
              2.放療前相關檢查評估
              建議放療前2周內完成。
             ?、傥哥R、腔內超聲(頸段食管癌需行下咽喉鏡檢查)。
             ?、诓±砘蚣毎麑W檢查。
             ?、垲i胸、腹部CT,頸部超聲。
             ?、苌舷涝煊?。
             ?、莘喂δ?。
             ?、扌碾妶D。
             ?、逷ET-CT(選擇性)。
             ?、嗍彻躆RI(選擇性)。
             ?、釥I養風險篩查和營養評定。
             ?、鈱嶒炇覚z查:包括血常規,尿常規,便常規,肝腎全項等。
              3.放療方案制訂規范
             ?。?)放射治療技術
              建議采用三維適形放療或調強放療技術。已有多個放射物理方面的研究表明,相較于早年的常規二維放療技術,三維適形或調強放療在靶區劑量分布和正常組織器官保護等方面均表現優異,特別是對于心臟和肺的保護,可降低放療相關不良反應。
             ?。?)CT模擬定位
              采取仰臥位,雙臂伸直置于體側或者雙肘交替后置于額前。頸段及上段患者建議頭頸肩罩固定,中下段及食管胃交界癌體膜固定。食管下段或食管胃交界癌,由于食管腫瘤受到呼吸和心臟等器官運動影響較大,可采用四維模擬CT(4D-CT)定位,觀察腫瘤實際運動偏移程度,提高放療精度。行靜脈造影增強掃描,層厚0.5cm。對對比劑過敏者可不行增強掃描。
              如果原發灶為早期,不能明確從影像檢查確定病變長度,則需要在胃鏡下放置銀夾標記后再定位。因銀夾固定較差易脫落,胃鏡標記后需要盡快模擬定位。
              食管下段及食管胃交界癌,或者需要照射胃左、腹腔淋巴結的患者,為了減少胃部充盈大小造成的照射體積差異,CT模擬定位前空腹3~4小時,CT掃描前及每次放療前15分鐘,患者需服用200~300ml半流食(如稠粥、酸奶等,每次定量)。上中段患者無需此步驟。
              術后殘胃位于縱隔的患者,不要充盈胃,以胃內無內容物時定位為佳,放療時亦如此。
             ?。?)靶區定義
              A.術前新輔助放療/同步放化療或根治性放療/同步放化療
             ?、貵TV和GTVnd
              結合各項檢查可見的食管原發腫瘤為GTV,確診轉移或不能除外轉移的淋巴結為GTVnd。放置銀夾標記后,GTV以銀夾標記的上下界為準。
             ?、贑TV
              頸段/上段:GTV上下放3~5cm,或GTVnd上下放0.5~1cm,以最高(低)為界。一般需包括1(下頸、雙側鎖骨上)、2、4、7淋巴結引流區。
              中段:GTV上下放3cm,或GTVnd上下放0.5~1cm,以最高(低)為界。一般需包括1(下頸、雙側鎖骨上)、2、4、7、部分8淋巴結引流區。
              下段/SiewertⅠ/SiewertⅡ型:GTV上下放3~5cm,或GTVnd上下放0.5~1cm,以最高(低)為界。一般需包括7、部分8、賁門、胃左、腹腔干淋巴引流區。
              注:GTV上、下外放3cm還是5cm,如果3cm以外沒有腫大淋巴結,則建議外放3cm;如在3~5cm范圍內有轉移淋巴結或可疑轉移淋巴結,可外放5cm。若5cm以外還有淋巴結,可考慮累及野照射。
             ?、跴TV
              在CTV的基礎上外放0.5cm形成,頭頸肩網罩固定的頸段或上段食管癌可外放0.3cm。
             ?、躊GTV(采用序貫或同步加量時)
              GTV+GTVnd外放0.5cm。
              B. 術后輔助放療/同步放化療
              術后殘胃位于縱隔內(術后放療照射野)的患者,因殘胃對放療耐受性差,除腫瘤有明顯殘留(R1/2切除)外,不建議積極的預防放療。當殘胃位于左側或右側胸腔內,且符合術后放療適應證時,可行縱隔淋巴結引流區的預防性放療。
              需包括吻合口情況:原發于頸段或上段食管癌,或切緣距腫瘤≤3cm。
             ?、貵TV和GTVnd
              R1或R2切除后,殘留的原發腫瘤、切緣陽性的吻合口、殘留的淋巴結或可疑淋巴結為GTV或GTVnd。
             ?、贑TV
              頸段/上段:包括GTV+GTVnd(如有),吻合口、1(下頸、雙側鎖骨上)、2、4、7淋巴結引流區。頸段可酌情不包括7區。
              中段:包括GTV+GTVnd(如有),1(下頸、雙側鎖骨上)、2、4、7、部分8淋巴結引流區。T4b需包括瘤床。
              下段食管癌/ SiewertⅠ/SiewertⅡ型:包括GTV+GTVnd(如有),1(下頸、雙側鎖骨上)、2、4、7、8、賁門、胃左、腹腔干淋巴結引流區。T4b需包括瘤床。
             ?、跴TV
              在CTV的基礎上外放0.5cm形成,頭頸肩網罩固定的頸段或上段食管癌可外放0.3cm。
             ?、躊GTV(有腫瘤或淋巴結殘存需序貫或同步加量時)
              GTV+GTVnd外放0.5cm。
              4.處方劑量
             ?。?)術前新輔助放療/同步放化療
              95% PTV 41.4~50Gy/1.8~2.0Gy,每日1次,每周5次。有條件的單位也可采用同步加量技術。
             ?。?)術后輔助放療/同步放化療
             ?、賀0術后:95% PTV 50~56Gy/1.8~2.0Gy,每日1次,每周5次。
             ?、赗1/2術后:95% PTV 50Gy/1.8~2.0Gy,序貫95% PGTV 10~14Gy/1.8~2.0Gy,每日1次,每周5次。有條件的單位也可采用同步加量技術。
             ?。?)根治性放療/同步放化療
             ?、?5% PTV 60~64Gy/1.8~2.0Gy,每日1次,每周5次。
             ?、?5% PTV 50Gy/1.8~2.0Gy,序貫95% PGTV 10~14Gy/1.8~2.0Gy,每日1次,每周5次。有條件的單位也可采用同步加量技術。
              5.正常組織限量
              對于術后或術前放療的患者,建議先按足量處方劑量(如95% PTV 60Gy)進行正常組織評估,再按實際處方劑量執行,同時確定正常組織的實際受量。
             ?。?)雙肺:平均劑量14~16Gy,V5≤60%,V20=30%,V30≤20%。同步放化療者V20≤28%。
             ?。?)心臟:V30≤40%,V40≤30%。
             ?。?)脊髓PRV:Dmax≤45Gy。
             ?。?)胃:V40≤40%,Dmax 55~60Gy。
             ?。?)小腸:V40≤40%,Dmax≤55Gy。
             ?。?)雙腎:V20≤30%。
             ?。?)肝:V30≤30%。
              6.同步化療方案
             ?。?)紫杉醇+鉑類
              紫杉醇 45~60mg/m2,d1。
              卡鉑AUC 2,d1(或聯合奈達鉑20~25 mg/m2,d1;或聯合順鉑20~25 mg/m2,d1),7天1個周期,共5~6個周期。
             ?。?)順鉑+5-FU或卡培他濱或替吉奧
              由于卡培他濱或替吉奧療效與5-FU相似或更優,不良反應較輕,且口服方便,可代替5-FU。
              順鉑 30mg/m2,d1。
              卡培他濱 800mg/m2,bid,d1~5(或替吉奧 40~60mg/m2,bid,d1~5),7天1個周期,共5~6個周期。
             ?。?)紫杉醇+5-FU或卡培他濱或替吉奧
              紫杉醇 45~60mg/m2,d1。
              卡培他濱625~825mg/m2,bid,d1~5(或替吉奧 40~60mg/m2,bid,d1~5),7天1個周期,共5~6個周期。
             ?。?)奧沙利鉑+5-FU或卡培他濱或替吉奧
              奧沙利鉑85mg/m2,d1、15、29。
              卡培他濱 625mg/m2,bid,d1~5(或替吉奧 40~-60mg/m2,bid,d1~5),7天1個周期,共5~6個周期。
              療效評估詳見附錄F。
              7.放療相關并發癥防治
             ?。?)營養不良
              食管癌的營養不良發生率居所有惡性腫瘤第一位,達60%~85%。主要原因為進食梗阻和基礎代謝率增加。而放化療期間因患者會產生不同程度的放療反應,如放射性食管炎、食欲不振、反酸等,造成患者營養不良進一步加重。營養支持治療可以明顯改善患者的營養不良狀態,有利于提高放化療的完成率,進而提高腫瘤控制率;還能幫助患者盡快度過不良反應恢復期,縮短腫瘤治療間歇期。
             ?、贍I養評估與評定
              經過營養篩查與評估后,進行營養評定,綜合了解營養不良類型,選擇個體化營養支持方案。營養不良的治療模式主要包括營養教育、腸內營養和腸外營養。臨床建議優先使用腸內營養。根據食管癌放療腸內營養專家共識,進行腸內營養支持的主要適應證有:1個月體重下降5%以上,BMI<18.5kg/m2,患者主觀整體評分(PG-SGA)≥4分,攝食量少于正常需要量的60%且持續3~5天以上。
             ?、谀c內營養支持
              患者進行放療前,如符合腸內營養支持情況之一或預計放療期間可能有較大營養風險的患者,建議放療前即開始接受營養治療(鼻飼或胃造瘺,胃造瘺不適用于可手術患者),并持續到放化療后1~2周,個別恢復較慢的患者可能需要到放化療后1~2個月。對因營養狀態較差而預計可能不能耐受放療的患者,放療前營養支持治療建議至少1~2周,待營養狀態改善后再行治療。一般推薦能量供給量為25~30kcal/(kg·d)。
             ?。?)食管穿孔
              食管穿孔是食管癌最常見的嚴重并發癥之一,可能發生在放療前、放療中或放療后。肖澤芬報道食管癌一旦出現穿孔,62%在3個月內死亡,82%在半年內死亡。主要的穿孔原因,首先是腫瘤自身生長外侵,突破纖維膜后造成。其次與腫瘤對放療敏感有關,腫瘤消退過快,合并感染,影響正常組織修復能力,造成退縮性穿孔,此時的穿孔分為癌性穿孔和無癌性穿孔。其中無癌性穿孔占比約為20%~30%。預后明顯好于癌性穿孔。
             ?、倥R床表現
              穿孔前的臨床表現多有發熱、胸背部疼痛或不適、實驗室炎性指標升高等。一旦穿孔,胸背痛消失,并可能伴有飲水嗆咳。
             ?、谔幚?/div>
              放療前食管造影顯示有毛刺、龕影等穿孔征象時,建議抗感染治療,同時加強營養,每次進食后飲清水沖刷食管,避免食物殘留,還可口服慶大霉素。放療期間,每周進行食管造影,有利于早期發現穿孔。食管穿孔后停止放化療,同時禁食水、靜脈抗炎、抑酸、置鼻飼管或胃造瘺,補充蛋白等。根據食管穿孔的部位酌情置入食管支架。
              穿孔并非放療的絕對禁忌證,非癌性穿孔、食管縱隔瘺孔較小的患者,在后期靜脈抗炎有效,營養改善的情況下,穿孔可能愈合。愈合后可繼續放療。
             ?。?)放射性食管炎
              放療期間(一般20Gy左右開始)多數患者會出現放射性食管炎,主要表現為吞咽疼痛、進食梗阻感加重(放療性食管炎評估見附錄G)。如果不影響每日進食量可觀察,進軟食、半流食等,多飲水;中重度疼痛影響進食,可給與靜脈補液、抗炎、激素對癥處理。潰瘍不明顯者可給與鎮痛藥物或貼劑。
             ?。?)氣道反應
              氣管受到放射線照射時可能產生氣道反應,多表現為刺激性干咳,夜間加重。但咳嗽的原因較多,上呼吸道感染、食管反流等均可能造成咳嗽。一般給與霧化吸入治療效果較好,可一日數次,每次15~20分鐘。霧化液可加入氨溴索、異丙托溴銨、糜蛋白酶、少量激素等。
             ?。?)食管梗阻
              放療期間因食管局部水腫,可能出現梗阻加重的情況,表現為唾液增多,進食困難。已置入鼻飼管或胃造瘺患者不用特殊處理。無管飼的患者,可靜脈營養支持,口服流質營養餐,或臨時置入鼻飼管,以保證每日能量攝入??股睾图に赜兄诰徑馑[。一般放療至40Gy左右梗阻可緩解。
              放療后出現的梗阻,首先明確是否為腫瘤復發,胃鏡檢查排除腫瘤復發后,則考慮食管壁的放療纖維化造成的局部管腔狹窄。為了解決進食問題,可行內鏡下食管擴張。
              8.放療后隨訪
             ?。?)術前放療后隨訪
              術前放療后建議休息1個月左右,復查CT,消化道造影,超聲,胃鏡,實驗室各項指標等術前檢查。手術建議在放療結束后6~8周進行。
             ?。?)術后放療后隨訪
              術后放療結束后,2年內3個月復查1次,2~5年半年復查1次,5年以后每年復查1次。CT、消化道造影、超聲、胃鏡、實驗室各項檢查為常規項目。PET-CT、骨掃描、腦磁共振等為選擇性檢查。
             ?。?)根治性放療后隨訪
              根治性放療后建議休息1~2個月,復查CT、消化道造影、超聲、實驗室各項檢查。胃鏡、PET-CT、骨掃描、腦磁共振等可在其他影像學檢查發現有問題或者患者出現相應部位癥狀時選擇進行。
             ?。ㄋ模┧幬镏委?/div>
              早期食管癌的臨床癥狀不明顯,難于發現;大多數食管癌患者在確診時已為局部晚期或存在遠處轉移。因此,以控制播散為目的的化療在食管癌的治療中占有重要的地位。近年來,隨著分子靶向治療、免疫治療新藥的不斷發現,藥物治療在食管癌綜合治療中的作用前景廣闊。
              目前,藥物治療在食管癌中主要應用領域包括針對局部晚期患者的新輔助化療和輔助化療,以及針對晚期患者的化療、分子靶向治療和免疫治療。
              臨床研究有可能在現有標準治療基礎上或失敗后,給部分患者帶來獲益。鑒于食管癌的藥物治療在很多情形下缺乏標準方案,因此鼓勵患者在自愿前提下參加與適宜的臨床研究。食管是重要的消化器官,原發病灶的存在直接影響患者的營養狀況,同時可能存在出血、消化道梗阻、穿孔等各種并發癥,因此在整個抗腫瘤治療過程中,需要特別關注患者營養狀況的維持、并發癥的積極預防和及時處理,盡量維持患者的生活質量。
              1.食管癌化療的適應證
             ?。?)新輔助化療
              新輔助化療有利于腫瘤降期、消滅全身微小轉移灶,并觀察腫瘤對該方案化療的反應程度,指導術后治療。對于食管鱗癌,由于目前新輔助化療證據不足,建議行術前放化療效果更佳。食管腺癌圍手術期化療的證據充足。對于可手術切除的食管下段及胃食管結合部腺癌患者,推薦行新輔助化療,能夠提高5年生存率,而不增加術后并發癥和治療相關死亡率。
             ?。?)術后輔助化療
              食管鱗癌術后是否常規進行輔助化療仍存在爭議,尚未得到大型隨機對照研究的支持?;谇罢靶寓蚱诩盎仡櫺耘R床研究的結果,對術后病理證實區域淋巴結轉移(N+)的患者,可選擇行2~3個周期術后輔助化療。
              食管腺癌術后輔助化療的證據來自于圍手術期化療的相關研究,對于術前行新輔助化療并完成根治性手術的患者,術后可沿用原方案行輔助化療。
              輔助化療一般在術后4周以后開始。術后恢復良好、考慮行術后輔助化療的患者可在術后4周完善化療前檢查并開始輔助化療;如果患者術后恢復欠佳,可適當延遲輔助化療,但不宜超過術后2個月。
             ?。?)姑息性化療
              對轉移性食管癌患者,如能耐受,推薦行化療。轉移性食管癌經全身治療后出現疾病進展,可更換方案化療。根治性治療后出現局部復發或遠處轉移的患者,如能耐受,可行化療。
              2.化療前相關檢查評估
             ?。?)評估腫瘤情況
              通過病理和細胞學明確病理類型,通過病史、體格檢查、影像學檢查明確疾病的范圍、發展趨向,以確定治療目標?;熐皯暰唧w情況行胸腹部CT或頸胸部CT檢查,留作基線片,方便化療后對比療效或長期隨訪。
             ?。?)評估患者身體條件
              患者應當一般狀況良好,ECOG PS評分0~1分。詳見附錄H。
              化療開始前1周內行血常規、肝腎功能、心電圖等檢查。心、肝、腎和造血功能無明顯異常。血常規中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L、血小板≥80×109/L、HGB≥80g/L可考慮化療。
             ?。?)評估合并疾病情況
              患者應無活動性消化道出血、胃腸梗阻、穿孔、栓塞、休克等嚴重并發癥。若合并非腫瘤性發熱,體溫應<38℃。如患者合并心、肺或其他慢性內科疾病,可根據病情進行相關檢查,如:心肌酶譜、24小時動態心電圖、超聲心動圖、BNP、肺功能等。
              3.常用化療方案
             ?。?)順鉑+5-FU
              順鉑 75-100 mg/m? i.v. 輸注4h d1
              5-FU 750-1000 mg/m? i.v. 持續輸注 d1-4
              每3-4周重復
             ?。?)紫杉醇+順鉑
              紫杉醇 135-175 mg/m? i.v. 輸注3h d1
              順鉑 75 mg/m? i.v. d1
              每3周重復
             ?。?)紫杉醇+順鉑
              紫杉醇 90-150 mg/m? i.v. 輸注3h d1
              順鉑 50 mg/m? i.v. d1
              每2周重復
             ?。?)表柔比星+順鉑+5-FU(ECF)
              表柔比星 50 mg/m? i.v. 推注 d1
              順鉑 60 mg/m? i.v. 推注 d1
              5-FU 200 mg/m? i.v. 持續輸注 d1-21
              每3周重復,5-FU持續給藥
             ?。?)表柔比星+奧沙利鉑+卡培他濱(EOX)
              表柔比星 50 mg/m? i.v. 推注 d1
              奧沙利鉑 130 mg/m? i.v. 輸注2h d1
              卡培他濱 625 mg/m? bid.p.o. 每日 d1-21
              每3周重復,卡培他濱持續口服
             ?。?)奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-FU(FLO)
              奧沙利鉑 85 mg/m? i.v. 輸注2h d1
              亞葉酸鈣 200 mg/m? i.v. 輸注2h d1,之后用5-FU
              5-FU 2600 mg/m? i.v. 輸注24h d1
              每2周重復
             ?。?)多西他賽+順鉑+5-FU(改良的DCF方案)
              多西他賽 60 mg/m? i.v. 輸注1h d1
              順鉑 60 mg/m? i.v. 輸注1-3h d1
              5-FU 750 mg/m? i.v. 持續輸注 d1-4
              每3周重復
             ?。?)伊立替康+5-FU/亞葉酸鈣
              伊立替康 80 mg/m? i.v. 輸注30min d1
              亞葉酸鈣 500 mg/m? i.v. 輸注2h d1
              5-FU 2000 mg/m? i.v. 輸注22h d1
              每周重復,連用6周后休2周
             ?。?)伊立替康+5-FU/亞葉酸鈣
              伊立替康 180 mg/m? i.v. 輸注30min d1
              亞葉酸鈣 125 mg/m? i.v. 輸注15min d1
              5-FU 400 mg/m? i.v. 推注22h d1
              5-FU 1200 mg/m? i.v. 每日輸注24h d1-2,
              每2周重復
              4.化療后療效評估
              詳見附錄F。
              5.化療相關不良反應的防治
              化療期間應根據化療方案的不良反應特點,定期進行實驗室檢查,必要時應給予相應的對癥支持治療?;熀蠊撬枰种?、胃腸道反應、肝腎功能損害是相對常見的不良反應。
             ?。?)骨髓抑制
              建議患者于化療后每周復查1~2次血常規。根據具體化療方案及患者血象變化的特點,復查時間間隔可酌情增減。若出現3、4度白細胞或中性粒細胞降低應停藥,對癥給予粒細胞集落刺激因子(G-CSF)治療,并視具體情況延遲或減量下一周期化療。當血小板<50×109/L時應給予白介素11(IL-11)或重組人血小板生成素(TPO)等藥物治療,酌情使用止血藥物。根據患者的血象結果和化療方案的特點,也可預防性使用上述升白細胞及升血小板藥物。
             ?。?)胃腸道反應
              化療相關惡心嘔吐:可發生于化療后數小時或數天??蓡为毣蚵摵蠎?-HT3受體拮抗劑類、糖皮質激素及神經激肽-1受體拮抗劑等藥物。甲氧氯普胺與苯海拉明連用,可提高止吐作用且可控制錐體外系不良反應。應注意對癥糾正嚴重嘔吐造成水電解質紊亂。
              食欲下降:尤其是術后患者,手術改變造成消化系統異常,故化療時更要注意營養支持??梢钥诜I養制劑和增強食欲的藥物,如甲地孕酮等?;蛘叻胖梦富蚩漳c營養管并通過營養管進行營養支持,必要時應靜脈營養支持。
              腹瀉:應注意避免進食寒涼和粗纖維豐富的食物,及時服用止瀉藥。腹瀉超過每日5次或出現血性腹瀉應停止化療,并注意足量補液及糾正水電解質紊亂。
             ?。?)肝、腎功能損害
              化療前應了解患者有無肝炎病史。建議每化療周期復查1次肝腎功能。一旦出現肝功能損害,應當全面評估肝功能,并予以保肝藥物治療。腎功能不全者禁用有腎毒性的藥物,在使用腎毒性藥物,如順鉑時,應注意足量水化,且需要注意藥物間的相互作用。
             ?。?)神經系統毒性
              應用奧沙利鉑等藥物前,須告知患者避免接觸寒冷物品,并給予營養神經藥物。嚴重神經毒性應停藥。
             ?。?)過敏反應
              使用糖皮質激素、H2受體拮抗劑、苯海拉明預處理可降低過敏反應發生的幾率。使用易引起過敏的化療藥時,應在給藥后2小時內密切觀察患者的反應,一旦發生過敏,應立即停藥,并予以腎上腺素、糖皮質激素、吸氧、升壓藥等搶救。
              6.化療后隨訪
             ?。?)對于可手術切除、接受新輔助化療的患者,應及時評估療效。推薦每周期化療前進行病史詢問、體格檢查;2~3周期后復查影像學。如病史、體格檢查或影像學檢查結果提示疾病進展,應終止化療,并再次評估腫瘤的可切除性;對于可根治性切除的患者,應及時行手術治療。
             ?。?)對于根治性術后接受輔助化療的患者,因無明確觀察指標,推薦在完成既定的化療后行影像學檢查。如病情穩定,且無自覺癥狀,在治療結束后的2年內,可每3~6個月進行隨訪,內容包括病史詢問、體格檢查、復查影像學,并根據臨床需要復查血常規、血生化、消化內鏡等。自第3年起,可每6~12個月進行隨訪,內容同上。自第6年起,可每年隨訪1次,內容同上。
             ?。?)對于轉移性食管癌接受姑息性化療的患者,因中位緩解期短,推薦在完成既定的化療后行影像學檢查。如病情穩定,且無自覺癥狀,可每2個月進行隨訪,內容包括病史詢問、體格檢查、復查影像學,并根據臨床需要復查血常規、血生化、消化內鏡等。
              7.分子靶向治療和免疫治療進展
              根據現有的臨床研究結果,分子靶向治療和免疫治療均應用于轉移性食管癌的二線及以后的治療,目前還未列入常規推薦。
             ?。?)分子靶向治療
              EGFR-TKI類藥物在轉移性食管癌的二線治療中的作用已有III期隨機對照研究的結果。其無進展生存(PFS)較安慰劑略有延長,但兩組的差別極??;而總生存(OS)則無顯著差異。進一步的研究提示,EGFR基因擴增患者可能是EGFR-TKI類藥物治療的潛在獲益人群。
              EGFR單克隆抗體類藥物聯合化療對比單純化療在轉移性食管鱗癌和食管胃結合部腺癌中,均未觀察到中位無進展生存(mPFS)和中位總生存(mOS)方面的顯著獲益,其在晚期食管癌中的應用還有待進一步探索。
             ?。?)免疫檢查點抑制劑治療
              近年來,國外有多項臨床研究初步觀察到免疫檢查點抑制劑在轉移性食管癌二線治療中取得了令人鼓舞的療效。在日本進行的KEYNOTE-028 研究納入了23 例PD-L1 陽性的患者接受Pembrolizumab單藥治療,客觀緩解率(ORR)達30%,其中PR 7 例,無CR 病例,SD 2例,PD 13 例。一項來自日本的單臂Ⅱ期研究報道了Nivolumab用于經氟尿嘧啶類/鉑類/紫杉類藥物治療失敗或不可耐受的晚期食管鱗癌患者的療效和安全性,64 例可評估療效的患者中,ORR為17%,其中1 例獲得CR,中位PFS 和OS 分別為1.5個月和2.3個月。更多的免疫檢查點抑制劑治療晚期食管癌的相關研究尚在國內外開展中,有望在未來成為轉移性食管癌二線治療的有效選擇。
              8.對癥支持治療與姑息治療
             ?。?)營養支持
              由于食管梗阻或腫瘤消耗,食管癌患者常合并營養不良。營養不良進而導致患者對抗腫瘤治療的耐受性下降,影響療效或增加并發癥。因此,對于食管癌合并營養不良患者,臨床中應積極給予營養支持治療。
              尚可進食患者,可給予口服配方營養素進行營養支持。食管梗阻患者,可內鏡下放置食管支架,或留置空腸營養管行鼻飼。無法放置食管支架和留置空腸營養管鼻飼者,可酌情行胃造瘺術。
              對于不能行上述腸內營養支持者,可行靜脈(腸外)營養支持治療。
             ?。?)姑息治療
              姑息治療理念應貫穿于包括所有食管癌分期患者。對食管癌患者的軀體、心理、社會和精神問題提供針對性治療和(或)支持,以提高患者的生活質量。
              食管癌的姑息治療的內容主要包括:止痛、睡眠指導、心理溝通及終末期患者及家屬的指導和教育等。
            食管癌診療規范(2018年版)
            圖4食管癌規范化診療流程圖
             ?。ㄎ澹┰缙谑彻馨┘鞍┣安∽兒Y查和內鏡治療原則
              早診早治是提高食管癌診治效果和患者生活質量及減輕國家與個人醫療負擔的重要手段,因此,對于高危人群的定期篩查有助于發現癌前病變或早期食管癌以達到早診早治的目的,阻止患者發展成為中晚期食管癌患者。
              1.食管癌高危人群定義
              食管癌的發病率隨年齡增長而升高,40歲以下人群發病率較低,40歲以上年齡組占食管癌患者的99%因此,我國食管癌篩查常設定40歲為起始年齡,對于70歲以上人群是否需要繼續進行食管癌篩查尚需要進一步研究。
              根據我國國情和食管癌危險因素及流行病學,符合第1條和2~6條中任1條者應列為食管癌高危人群,建議作為篩查對象。
             ?。?)年齡超過40歲。
             ?。?)來自食管癌高發區。
             ?。?)有上消化道癥狀。
             ?。?)有食管癌家族史。
             ?。?)患有食管癌前疾病或癌前病變者。
             ?。?)有食管癌的其他高危因素(吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等)。
              2.篩查方法
             ?。?)檢查前準備
              A.檢查前患者應禁食≥6小時,禁水>2小時,有梗阻或者不全梗阻癥狀的患者應延長禁食、禁水時間。
              B.檢查前應取得知情同意,并向患者做好解釋工作,消除患者的恐懼感,囑其平靜呼吸、不要吞咽唾液,避免不必要的惡心反應。
              C.檢查前10~20 分鐘可給予患者黏液去除劑(如鏈酶蛋白酶)及去泡劑(如西甲硅油)口服,以清除上消化道內黏液與氣泡,改善視野,提高微小病變的檢出率。
              D.檢查前5 分鐘給予1%鹽酸達克羅寧膠漿或l%利多卡因膠漿5~10ml含服30秒,或咽部噴霧麻醉。有條件的單位可在麻醉師配合下使用靜脈鎮靜或麻醉,可提高受檢者內鏡檢查的接受度。
             ?。?)內鏡檢查技術
              A.普通白光內鏡:食管黏膜病灶有以下幾種狀態:①紅區,即邊界清楚的紅色灶區,底部平坦;②糜爛灶,多為邊界清楚、稍凹陷的紅色糜爛狀病灶;③斑塊,多為類白色、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病灶;④結節,直徑在1cm以內,隆起的表面黏膜粗糙或糜爛狀的結節病灶;⑤黏膜粗糙,指局部黏膜粗糙不規則、無明確邊界的狀態;⑥局部黏膜上皮增厚的病灶,常遮蓋其下的血管紋理,顯示黏膜血管網紊亂、缺失或截斷等特點。內鏡醫師應提高對上述形態特征的認識,在檢查時注意觀察黏膜的細微變化,對可疑病灶多點活檢是提高早癌檢出率的關鍵。然而,多數早期食管癌在普通內鏡下表現不典型,可能會被漏診,病灶范圍亦不清晰,因而檢查中結合色素或電子染色的方法進行觀察有助于提高病變檢出率。
              B.色素內鏡:將各種染料散布或噴灑在食管黏膜表面后,使病灶與正常黏膜在顏色上形成鮮明對比,更清晰的顯示病灶范圍,并指導指示性活檢,以提高早期食管癌診出率。色素內鏡常用染料有碘液、甲苯胺藍等,可單一染色,也可聯合使用。
             ?。╝)碘染色:正常鱗狀上皮細胞內富含糖原,遇碘可變成深棕色,而早癌及異型增生組織內糖原含量減少甚至消失,呈現不同程度的淡染或不染區。不染區的黃色程度從淡黃到深黃,取決于病灶的異型程度。根據病變著色深淺、范圍大小及邊緣形態,結合指示性活檢,可提高高危人群早期鱗癌及異型增生的檢出率。注意對碘過敏、甲亢患者不能使用該法。
             ?。╞)甲苯胺藍染色:甲苯胺藍為堿性染料,可與組織細胞的酸性物質相結合使之呈藍色。因癌細胞增殖活躍,富含核酸物質,易被甲苯胺藍染色,而正常細胞核內遺傳物質相對較少,遇甲苯胺藍著色不明顯。與碘染色相比,甲苯胺藍染色對操作技術要求更高,耗時長,假陽性率較高,因此在國內并不常用。
             ?。╟)聯合染色:單一染色對早期食管癌及癌前病變的檢出效率受到染色原理、染色劑濃度等因素影響,而聯合染色法可使各染色方法取長補短。研究報道碘液-甲苯胺藍染色法和碘液-亞甲藍染色法對早期食管麟癌及癌前病變檢出的準確率高于單獨碘染色,且對病變浸潤程度評估也有一定價值。
              C.電子染色內鏡:通過特殊的光學處理實現對食管黏膜的電子染色,比白光內鏡更能清楚顯示黏膜表面結構、微血管的形態及病變范圍,又可彌補色素內鏡的染色劑不良反應及染色耗時長等不足。電子染色內鏡和普通白光內鏡之間可實現反復切換對比觀察,操作更為簡便。
              窄帶成像技術(narrow band imaging,NBI)已廣泛應用于臨床,其對早期食管癌的診斷價值已得到公認。研究發現NBI在食管鱗癌篩查方面較普通白光內鏡有明顯優勢,另有研究報道其對食管鱗癌診斷的準確度和特異度優于碘染色,尚需更多研究進一步證實。利用NBI結合放大內鏡觀察食管上皮乳頭內毛細血管袢(intrapapillary capillary loops,IPCL)和黏膜微細結構有助于更好地區分病變與正常黏膜及評估病變浸潤深度,已成為早期食管癌內鏡精查的重要手段。
              智能電子分光技術(flexible spectral imaging color enhancement ,FICE)將白光分解成不同波段,可進行多達50種光譜組合,從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像,可清晰顯示IPCL,可作為碘染色的重要補充。智能電子染色內鏡技術(I-Scan)增強了不同性質黏膜間顏色的對比,在表面增強、對比度、色調處理方面有了很大提升。
              D.放大內鏡(magnifying endoscopy):放大內鏡是在普通內鏡的前端配置了一個可調焦距的放大系統,可將食管黏膜放大幾十甚至上百倍,有利于觀察組織表面顯微結構和黏膜微血管網形態特征的細微變化,尤其在與電子染色內鏡相結合時,其對黏膜特征顯示更為清楚,不僅可鑒別黏膜病變的良惡性,進一步提高早期食管癌檢出的準確度,還可清晰顯示病變的邊界和范圍,指導治療方式的選擇。
              E.激光共聚焦顯微內鏡(confocal laser endomicroscopy,CLE):CLE可將組織放大至1000倍,從微觀角度顯示細胞及亞細胞結構,在無需活檢的情況下即可從組織學層面區分病變與非病變區域,實現“光學活檢”的效果。CLE可實時提供早期食管癌的組織學成像且精確度較高,省去了病理活檢步驟,大大縮短診斷時間。利用對CLE三維重建圖像對食管鱗狀上皮表面成熟度進行評分,可有效區分鱗狀上皮內瘤變和非腫瘤上皮,敏感度為81%,特異度超過90%。
              F.自發熒光內鏡(autofluorescence imaging,AFI):自發熒光內鏡可將正常組織與病變組織自發熒光光譜的不同轉換為成像顏色的差異,從而對其加以區分。但自發熒光內鏡檢查對設備要求比較高,檢查費用昂貴,且發現食管鱗狀上皮異型增生的敏感度和陽性預測值較低,目前臨床應用較少。
              早期食管癌的內鏡精查應以普通白光內鏡檢查為基礎,全面細致地觀察食管的各個部分,根據各醫院的設備狀況和內鏡醫師經驗,綜合使用染色內鏡、放大內鏡、共聚焦顯微內鏡等特殊技術可進一步突顯早期食管癌的內鏡下表現,并有助于了解病變范圍、浸潤深度及病理類型,指導治療方案的選擇。早期食管癌內鏡精查流程詳見圖5。

            食管癌診療規范(2018年版)
              *病理檢查主要為指示性活檢,但對反映病變全貌有一定局限性,經仔細評估必要時可進行內鏡下診斷性切除
            圖5食管癌篩查流程圖
             ?。?)早期食管癌及癌前病變的內鏡下分型及病變層次
              A.早期食管癌及癌前病變的內鏡下分型:依照2002年巴黎分型標準和2005年巴黎分型標準更新版,表淺型食管癌及癌前病變(Type 0)分為隆起型病變(0-Ⅰ)、平坦型病變(0-Ⅱ)和凹陷型病變(0-Ⅲ)。0-Ⅰ型又分為有蒂型(0-Ⅰp)和無蒂型(0-Ⅰs)。0-Ⅱ型根據病灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0-Ⅱa、0-Ⅱb和0-Ⅱc三個亞型。0-Ⅰ型與0-Ⅱa型病變的界限為隆起高度達到1.0mm(與張開活檢鉗單個鉗片的厚度1.2mm比較),0-Ⅲ型與0-Ⅱc型界限為凹陷深度達0.5 mm(與活檢鉗單個鉗厚度的一半0.6mm比較)。同時具有輕微隆起和輕微凹陷的病灶根據隆起/凹陷比例分為0-Ⅱc+Ⅱa和0-Ⅱa+Ⅱc型;凹陷和輕微凹陷結合的病灶則根據凹陷/輕微凹陷比例分為0-Ⅲ+Ⅱc和0-Ⅱc+Ⅲ型。具體可參考圖6。
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            圖6早期食管癌內鏡下分型(巴黎分型,2005年)
              B.病變層次分類:病變僅局限于上皮內(epithelium,EP),未突破基底膜者,為M1(原位癌/重度不典型增生;Tis);早期食管癌分為黏膜內癌和黏膜下癌:黏膜內癌分為M2和M3;M2指病變突破基底膜,浸潤黏膜固有層(lamina propria mucosa,LPM);M3指病變浸潤黏膜肌層(muscularis mucosa,MM)。黏膜下癌根據其浸潤深度可分為SM1、SM2、SM3,SM1指病變浸潤黏膜下層上1/3;SM2指病變浸潤黏膜下層中1/3;SM3指病變浸潤黏膜下層下1/3 。對于內鏡下切除的食管鱗癌標本,以200μm作為區分黏膜下淺層和深層浸潤的臨界值,二者淋巴結轉移風險有顯著區別。
              C.病變內鏡下形態與病變層次的關系:通常,黏膜內癌表現為0-Ⅱb型、0-Ⅱa型及0-Ⅱc型,病灶表面光滑或呈規則的小顆粒狀;而黏膜下癌通常為0-Ⅰ型及0-Ⅲ型,病灶表面呈不規則粗顆粒狀或凹凸不平小結節狀。應用上述標準,可初步預測病變浸潤深度。我國學者將早期食管癌病理形態分為隱伏型(充血型)、糜爛型、斑塊型和乳頭型,隱伏型多為原位癌;糜爛性大部分為原位癌,部分為早期浸潤癌,癌細胞分化較差;斑塊型最多見,大部分為早期浸潤癌,癌細胞分化較好;乳頭型主要為早期浸潤癌,癌細胞分化一般較好。
             ?。?)活組織病理檢查
              內鏡下發現可疑病變應行活檢,活檢的塊數根據病變的范圍和大小確定。提倡應用色素內鏡、新型內鏡技術進行指示性活檢。黏膜活檢取材要求標本應足夠大,深度盡可能達到黏膜肌層。
              3.早期食管癌內鏡下治療術前評估
             ?。?)病灶范圍、浸潤深度及淋巴結轉移評估
              目前,對于無淋巴結轉移的早期食管癌主張行內鏡下微創治療,而已有淋巴結轉移或尚未發現淋巴結轉移但風險較高的SM2、SM3食管癌,以及有遠處轉移的病變仍首選外科手術治療,因此術前準確判斷腫瘤浸潤深度、范圍及有無淋巴結轉移是選擇合理的治療方式和評估預后的先決條件。判斷腫瘤范圍主要借助色素內鏡和電子染色內鏡,對浸潤深度的評估則主要依靠超聲內鏡、鱗狀上皮IPCL分型、病變內鏡下形態等信息,但目前缺乏統一的標準,操作者經驗水平易對診斷結果產生影響,準確的評估仍依靠術后標本的病理診斷。
              超聲內鏡(Endoscopic ultrasound,EUS):EUS下早期食管癌的典型表現為局限于黏膜層且不超過黏膜下層的低回聲病灶。EUS可清楚顯示食管壁層次結構的改變、食管癌的浸潤深度及病變與鄰近臟器的關系,T分期的準確度可達74%~86%,但EUS對病變浸潤深度診斷的準確度易受病變大小及部位的影響。EUS診斷局部淋巴結轉移的敏感度為80%,明顯高于CT(50%)及PET(57%),但特異度(70%)略低于后二者(83%和85%)。EUS對食管癌腹腔淋巴結轉移的診斷敏感度和特異度分別為85%和96%,均高于CT(42%和93%)。 EUS聯合FNA可進一步提高對可疑淋巴結轉移的診斷效能。由于超聲波穿透力有限,EUS難以用于遠處轉移的評估,應結合CT、MRI或PET-CT等影像學檢查。
              考慮到成本效益,本共識推薦可應用EUS等內鏡技術聯合增強CT獲得淋巴結轉移及遠處轉移的信息,進一步完善食管癌的術前分期。
             ?。?)病理分型標準及臨床處理原則
              參照1998年維也納消化道上皮腫瘤病理分型標準及其修訂案(2002年),根據內鏡和病理診斷,選擇不同的臨床處理方式(詳見表1)。
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              注:*處理方式的選擇應綜合考慮病變大小、浸潤深度(通過內鏡、放射影像或EUS等評估)以及患者年齡、伴隨疾病等因素
              4.早期食管癌內鏡下治療
             ?。?)治療原則
              與傳統外科手術相比,早期食管癌及癌前病變的內鏡下切除具有創傷小、并發癥少、恢復快、費用低等優點,且二者療效相當,5年生存率可達95%以上。原則上,無淋巴結轉移或淋巴結轉移風險極低、殘留和復發風險低的病變均適合進行內鏡下切除,可作為符合條件的早期食管癌首選的治療方式。
              A.食管鱗癌適應證
             ?。╝)絕對適應證:
             ?、俨∽兙窒拊谏掀樱∕1)或黏膜固有層(M2)的T1a期食管鱗癌,未發現淋巴結轉移的臨床證據。
             ?、诎┣安∽?。
             ?。╞)相對適應證:
             ?、俨∽兘欚つぜ樱∕3)或黏膜下淺層(T1b-SM1,黏膜下浸潤深度<200?m),未發現淋巴結轉移的臨床證據。
             ?、诜秶笥?/4 環周、切除后狹窄風險大的病變、同時有手術禁忌證者可視為內鏡下切除的相對適應證,但應向患者充分告知術后狹窄等風險。
              B.食管腺癌適應證
              目前較為公認的內鏡切除適應證為:
             ?、僦睆叫∮诨虻扔?cm、可完全切除和組織病理學評估證明良好或中度分化、深度不超過淺層黏膜下層,未發現淋巴結轉移的臨床證據。
             ?、诎┣安∽?。
              所有經內鏡切除的標本經規范病理處理后,必需根據最終病理結果,決定是否需要追加其他治療。
              C.禁忌證:
              1.絕對禁忌證:
             ?、倜鞔_發生淋巴結轉移的病變。
             ?、谌粜g前判斷病變浸潤至黏膜下深層,有相當比例患者內鏡下切除無法根治,原則上應行外科手術治療。
             ?、垡话闱闆r差、無法耐受內鏡手術者。
              2.相對禁忌證:
             ?、俜翘e征陽性。
             ?、诎榘l凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者,在凝血功能糾正前不宜手術。
             ?、坌g前判斷病變浸潤至黏膜下深層,患者拒絕或不適合外科手術者。
             ?。?)內鏡下切除術
              早期食管癌常用的內鏡切除技術主要包括內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR)、內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)等。1989年,Saitoh等首次將EMR技術用于表淺食管鱗癌的切除。日本學者Hosokawa等設計并開始使用頭端絕緣電刀(insulation-tipped knife,IT刀)治療消化道早癌標志著內鏡治療進入了ESD時代,ESD技術的出現使較大消化道黏膜病灶的完整切除成為可能,消化道早癌和癌前病變的內鏡切除適應證再次得到擴展。目前,食管ESD技術已趨于成熟。
              A. EMR
             ?。╝)定義:EMR指內鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除,用于胃腸道表淺腫瘤診斷和治療的方法。
             ?。╞)方法:隨著內鏡器械的創新和內鏡技術的進步,EMR技術不斷發展。在傳統的黏膜下注射-抬舉-切除法的基礎上逐漸演變出透明帽法(EMR with a cap,EMRC)、套扎法(EMR with ligation,EMRL)、分片黏膜切除術(endoscopy piecemeal mucosal resection,EPMR)等技術。各種EMR技術的基本原理相同,多是先通過黏膜下注射將黏膜下層與固有肌層分離,然后利用不同的方法切除局部隆起的黏膜病灶。
              EMRC是利用內鏡前端安置的透明帽對病變進行吸引,再行圈套切除,對操作技術要求不高,并發癥少,但可切除的病變大小受透明帽的限制,具體操作步驟見圖5。EMRL是先對病變進行套扎,阻斷血流并形成亞蒂后切除,視野清晰,出血較少。EPMR用于傳統EMR不能一次完整切除的較大病灶,將病灶分幾部分切除,適用于>2cm的巨大平坦病變,但分片切除的組織標本體外拼接困難,難以評估根治效果,易導致病變局部殘留或復發。
             ?。╟)療效:國外文獻報道,EMR可根除 57.9%~78.3%的T1a期食管癌和癌前病變,整塊切除率可達46%~78.6%,5年生存率可達95%。國內報道,EMR治療早期食管癌及其癌前病變,整塊切除率為44.1% ~84.5%,完全切除率為44.8%~100%。
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            圖5EMRC操作步驟
              a 內鏡下顯示食管黏膜粗糙、糜爛,活檢病理為重度異型增生;b NBI模式下病變呈深棕色;c 碘染色陽性;d 標記后;e 黏膜下注射后; f 透明帽法行內鏡下黏膜切除;g 切除后創面;h 切除后重新碘染色,人工潰瘍周圍未見陽性病灶;i 切除的標本
              B. 多環套扎黏膜切除術(multi-band mucosectomy,MBM)
              MBM是在食管曲張靜脈套扎器的基礎上改良而來的多塊黏膜切除技術,主要包括標記、圈套切除、處理創面等步驟。具體操作見圖6。
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            圖6MBM操作步驟
              a.白光內鏡示食管黏膜糜爛,b.病變NBI圖像 c.病變碘染色陽性;d.病變周邊標記后;e.套扎切除;f.切除后創面;g.切除標本重建后
              與EMR相比,MBM不需要行黏膜下注射,可顯著縮短操作時間。同時,在保證相同治療效果的前提下MBM較EMR具有操作簡單、成本低、治療時間短、安全高效的優點,便于在基層推廣,應注意規范化操作,避免病變殘留。
              C.ESD
             ?。╝)定義:ESD是對不同部位、大小、浸潤深度的病變,在進行黏膜下注射后使用特殊電刀逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織,將病變黏膜及黏膜下層完整剝離的方法。
             ?。╞)操作步驟:操作大致分為5步:①病灶周圍標記;②黏膜下注射,使病灶充分抬舉;③部分或環周切開黏膜;④黏膜下剝離,使黏膜與固有肌層完全分離開,一次完整切除病灶;⑤創面處理:包括創面血管處理與病灶邊緣檢查。具體操作見圖7。國內學者對經典ESD技術進行改進,發明了隧道式黏膜剝離技術(標記-注射-遠端開口-近端切開-建立隧道-兩邊切開),是治療大面積食管病變的理想方法,有效簡化了操作步驟,縮短了內鏡手術時間,使內鏡手術更加安全快捷。
             ?。╟)療效:ESD治療早期食管癌在美國應用較少,歐洲近幾年逐步開始使用。日本開展較多,ESD治療食管鱗癌可達到93%~100%的整塊切除率,完全切除率達88%以上。而國內ESD整塊切除率為80%~100%,完全切除率為74%~100%,平均操作時間為40~95分鐘。
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            圖7ESD操作步驟
              a 白光內鏡示病變處食管黏膜粗糙,樹枝狀血管網消失;b 白光放大內鏡觀察病變處IPCL分型;c NBI觀察病變處IPCL分型,為Ⅳ型(井上晴洋分型);d 碘染色陽性;e 超聲內鏡顯示病變主要位于黏膜層;f 仔細觀察病變邊界;g 標記后;h 黏膜下注射后切開黏膜;i 完整剝離病變并仔細檢查創面;j 切除后標本
             ?。?)適應證和禁忌證
              內鏡下切除治療主要用于淋巴結轉移風險低且可能完整切除的食管癌病變。目前國內尚無統一規范的內鏡下切除適應證,由于歐美食管癌發病率及鱗癌比例較低,加之內鏡下切除技術的應用現狀與我國差別較大,因此,國內早期食管癌內鏡下切除治療多以參考日本指南為主。
              日本食道學會(JES)食管癌診治指南(2012年版):早期食管癌內鏡下切除的絕對適應證:病變局限在上皮層或黏膜固有層的T1a期食管癌,淋巴結轉移風險極低,內鏡下切除可獲得根治。內鏡下切除的相對適應證:病變浸潤黏膜肌層(M3)或黏膜下淺層(T1b-SM1,黏膜下浸潤深度<200μm)。黏膜下浸潤深度超過200μm的病變發生淋巴結轉移的比例高,內鏡下治療難以根治。
              內鏡治療適應證多基于國外數據,目前有研究顯示部分超出現有內鏡治療適應證的患者預后仍然較好,所以需要國內多中心研究進一步確定內鏡下治療的適應證。
              目前,國內較為公認的早期食管癌和癌前病變內鏡下切除的絕對適應證:病變層次局限在上皮層或黏膜固有層的食管癌(M1、M2);食管黏膜重度異型增生。內鏡下切除的相對適應證:病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層(M3、SM1),未發現淋巴結轉移的臨床證據。范圍大于3/4環周、切除后狹窄風險大的病變可視為內鏡下切除的相對適應證,但應向患者充分告知術后狹窄等風險。內鏡下切除的禁忌證:明確發生淋巴結轉移的病變;若術前判斷病變浸潤至黏膜下深層及以上,原則上應行外科手術治療;若患者拒絕或不適合外科手術,可考慮內鏡下切除治療。內鏡下切除的相對禁忌證:非抬舉征陽性;伴發凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者,在凝血功能糾正前不宜手術;有食管靜脈曲張者;一般情況差、無法耐受內鏡手術者。
             ?。?)操作相關并發癥及處理
              雖然內鏡下切除屬于微創治療,但受設備器械、內鏡技術方法、操作者經驗、患者全身情況等因素的影響,仍存在一定的并發癥發生率,主要包括出血、穿孔、術后食管狹窄、感染等。
              A.出血:術中出血指術中需要止血治療(如電凝或止血夾止血)的局部創面出血;術后遲發性出血指操作術后30天內出現嘔血、黑便等征象,血紅蛋白下降20g/L以上。
              出血發生率及危險因素:國外文獻報道,食管EMR相關出血率可達2%,ESD術中出血常見,術后遲發出血率不足1%。國內文獻報道,EMR術中出血發生率為1.52%~11.7%,遲發性出血率為0~7.04%。ESD術中出血率為22.9%~59.6%,遲發性出血率為0~4.88%。EMR出血與切除病變的大小有一定的關系,病灶 >2.0 cm者出血機率增加,混合電流切除者易發生術中出血,凝固電流切除者易發生延遲性出血。食管ESD出血可能與病變部位、大小及類型、剝離層次、病變的黏連程度、血管分布、操作者的熟練程度等相關。
              出血治療原則及處理方法:術中出血多見,應根據情況選擇最佳的止血方法。對于少量滲血,內鏡噴灑腎上腺素生理鹽水即可有效,而大量的滲血則可酌情選用內鏡黏膜下注射腎上腺素生理鹽水,或采用熱活檢鉗鉗夾止血以及APC止血,也可用止血夾夾閉出血部位進行止血。術后出血相對少見,若患者血流動力學穩定,經保守治療一般可恢復;而支持治療后仍存在血流動力學不穩定,則需急診內鏡下電凝、止血夾確切有效止血,極少需要外科手術。術中出血多因操作中損壞黏膜下血管所導致,因此,操作中采取必要的預防措施是極為重要的,包括黏膜下注射液中加入腎上腺素生理鹽水以收縮血管,術中應用熱活檢鉗對可疑血管進行鉗夾電凝處理等。病變切除后仔細處理創面,對可見血管進行預凝,有助于預防術后出血。術后應用止血藥和抗酸劑也可達到預防出血的效果。
              B.穿孔:食管EMR穿孔較少,但ESD相關穿孔并不少見。術中穿孔可及時發現。術后患者出現前胸和頸部皮下氣腫,胸部平片或CT發現縱隔氣體或查體見穿孔征象等,應考慮術后穿孔。
              穿孔發生率及危險因素:國外文獻報道,EMR穿孔率不超過2%,ESD穿孔率2~10%。國內文獻報道,EMR穿孔率小于6.3%,ESD穿孔率0~11.5%。ESD穿孔與操作者經驗、病變部位及大小、病變處有無潰瘍形成等相關。操作過程中使用CO2氣體及預防性夾閉肌層破損處可降低穿孔發生率,而創面處肌層暴露則會增加穿孔風險。消化道內積聚大量氣體,容易使小的肌層裂傷形成穿孔,因此,操作過程中應及時抽吸消化道內的氣體。嚴格掌握內鏡切除適應證、充分的黏膜下注射及選用合適的器械也有利于預防穿孔發生。
              穿孔治療原則及處理方法:術中及時發現穿孔,后續操作應減少注氣注水,切除結束后行內鏡下夾閉,術后予禁食、胃腸減壓、靜脈使用廣譜抗生素及支持治療等保守治療多可恢復,有利于降低外科手術率。內鏡夾閉失敗或穿孔較大內鏡無法夾閉時,可能需要外科手術,以防病情進展。穿孔并發氣胸時,應及時進行負壓引流。隱形穿孔保守治療多可痊愈。
              C.食管狹窄:指內鏡切除術后需要內鏡下治療的食管管腔狹窄,常伴有不同程度的吞咽困難,多在術后1個月出現。
              狹窄發生率及危險因素:病變大小、浸潤深度及創面的環周比例和縱向長度對食管內鏡切除術后狹窄率影響較大,其中,切除范圍大于3/4周及浸潤深度超過M2是發生術后狹窄的獨立危險因素。大于3/4環周的病變內鏡切除術后狹窄發生率可達88%~100%。
              狹窄治療原則及處理方法:內鏡下食管擴張術是最常規的治療方法,多數狹窄經數次內鏡下擴張可緩解,存在高危因素的病例術后行預防性食管擴張可降低狹窄發生率。支架置入可作為難治性病例的選擇,但存在疼痛、肉芽組織長入支架、食管潰瘍形成及部分支架不能取出等問題,近來有研究報道預防性覆膜支架置入可安全有效降低近環周食管ESD患者術后狹窄發生率。生物可降解支架因支架降解支撐力下降及移位等問題導致長期療效不理想??诜蝠つは伦⑸涮瞧べ|激素是預防狹窄的重要措施,通過口服或黏膜下注射激素可以降低狹窄的程度和減少擴張的次數??诜熬植孔⑸涮瞧べ|激素可有效預防術后狹窄發生,降低擴張需求,但最佳方案尚未達成共識。目前多采用如下方案:糖皮質激素局部注射方法如下,在ESD術后創面殘留的黏膜下層注射曲安奈德(稀釋至5mg/ml),注射通常在潰瘍邊緣開始、由遠及近、線性注射,每個位點注射0.5~1ml,共注射20~40個位點,總量控制在100mg。也有文獻報道,通過術后多次注射糖皮質激素預防狹窄,即在ESD術后殘留的黏膜下層注射倍他米松,共注射8~10個位點,總量控制在4~8mg,每周1~2次直至創面完全上皮化。局部注射糖皮質激素切勿碰到肌層,否則存在發生遲發性穿孔的可能??诜瞧べ|激素預防狹窄可分為長期(高劑量)和短期(低劑量)兩種。長期(高劑量)口服潑尼松龍,術后第3天開始,計量依次遞減,30mg/d×2周,25mg/d×2周,20mg/d×1周,15mg/d×1周,10mg/d×1周,5mg/d×1周,共計8周1120mg。短期(低劑量)口服潑尼松龍,術后第2天開始,計量依次遞減,30mg/ d×1周,20mg/ d×1周,10mg/ d×1周,共計3周420mg。細胞補片等再生醫學技術尚處研究階段。
             ?。?)內鏡下非切除治療
              射頻消融術(radiofrequency ablation,RFA)利用電磁波生物物理中的熱效應發揮治療作用,使腫瘤組織脫水、干燥和凝固壞死,從而達到治療目的,在多發、病變較長或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病變的治療中具有明顯的優勢,且其治療的深度控制在1000μm左右,降低了穿孔和術后狹窄的發生率。初步研究結果顯示,RFA可用于Ⅱb型病變,且治療前活檢證實為食管鱗狀上皮細胞中度異型增生和(或)重度異型增生及局限于M2層的中-高分化鱗癌。符合條件早期食管鱗癌及其癌前病變的RFA術后12個月完全緩解率可達97% 。但RFA對早期平坦食管鱗癌療效的大樣本量研究尚缺乏,長期療效尚需進一步驗證。環周型消融系統多應用于多發、延伸較長或環周病變的治療,治療過程包括記錄消融位置、測量食管內徑、置入消融導管進行消融等步驟,依據病變及第一次消融情況,可在清除已消融病變黏膜后行第二次消融(具體步驟見圖8、圖9),局灶型消融系統則多應用于局灶性病變及術后殘余灶的處理,無需經過測量步驟。
              內鏡下非切除治療方法還包括光動力療法(photodynamic therapy,PDT)、氬離子凝固術(argon plasma coagulation,APC)、激光療法、熱探頭治療和冷凍療法等。這些技術既可單獨使用,也可與內鏡切除術聯合應用。PDT是利用特定激光激發選擇性聚集于腫瘤組織的光敏劑產生單態氧,通過物理、化學和免疫等復雜機制導致腫瘤壞死的療法,可用于處理大面積早期多灶病變,應注意光敏反應、術后穿孔狹窄等不良事件。APC是一種非接觸性熱凝固方法,可有效處理食管癌前病變,但應用于早期食管癌則需嚴格掌握適應證。非切除治療方法致腫瘤毀損,但不能獲得組織標本進行精確的病理學評估,也無法明確腫瘤是否完整切除,治療后需密切隨訪,長期療效還有待進一步研究證實。
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            圖8 早期食管癌內鏡治療流程
              EMR:內鏡下黏膜切除術;MBM:多環套扎黏膜切除術;ESD:內鏡黏膜下剝離術;RFA:射頻消融術
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            圖9 RFA操作步驟
              a 食管鱗狀上皮重度異型增生,長約4cm、近乎全周;b 窄帶成像圖像;c 碘染色陽性;d,e 治療范圍近端和遠端的標記;e RFA球囊置于近端標記處(6點位);f 第一次消融后黏膜的外觀;g 清除消融后病變黏膜后的外觀;h,i 第二次消融后近端(h)和遠端(i)的黏膜外觀
              5.高危人群和內鏡治療后隨訪
              輕度異型增生的患者隨訪要求3年/次,中度異型增生隨訪要求1年/次。內鏡切除后隨訪要求3個月、6個月和12個月各復查1次內鏡,若無復發,此后每年復查1次內鏡。隨訪時應結合染色和(或)放大內鏡檢查,發現陽性或可疑病灶行選擇性活檢及病理診斷。另外,腫瘤標志物和相關影像學檢查亦不可忽視。同時應警惕異時多原發食管鱗癌和第二原發癌(如頭頸部鱗癌、胃癌等)。
              復發的預防和處理:病變切除后應仔細檢查創面,必要時使用染色或NBI進行觀察,發現病變殘留時應及時行再次內鏡下處理,有利于降低復發率。局部殘留和復發的病變多可通過內鏡下治療清除,內鏡下治療失敗者可追加手術或放化療。
             ?。┦彻馨┓制诰C合治療模式
              目前食管癌的治療仍是以手術為主的綜合治療。對食管癌的治療應在分期后由外科、放射治療科、化療科和內鏡科等多學科聯合討論會診后提出個體化綜合治療方案。以下采用的是UICC/AJCC分期(第8版)。
              1.Ⅰ期(T1N0M0):Ⅰa期病變如果病變適合內鏡治療,首選內鏡下黏膜切除或黏膜剝離術。如果病變過長>3cm 或過寬>3/4周徑或侵及黏膜下層或有可疑淋巴結轉移,建議行外科手術治療。Ib期首選外科手術治療。如心肺功能差或不愿手術者,可行內鏡下ESD加術后放療。完全性切除的Ⅰ期食管癌,術后一般不行輔助放療或化療。
              2. ⅠB期、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1b~3N0M0、T1~2N1M0)。首選外科手術治療。如心肺功能差或不愿手術者,可行根治性放化療。完全性切除的T2~3N0M0食管鱗癌,術后不行輔助放療或化療;對于完全性切除的術后病理報告為T4N0或T1~4N1~3M0食管鱗癌,但由于目前證據還不充分,術后可選擇輔助放療/化療,亦可以選擇觀察。對于完全性切除的T2N0M0食管腺癌,術后不行輔助放療或化療;對于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0食管腺癌,可以選擇含氟嘧啶方案的術后放化療。對于R1、R2的患者,選擇含氟嘧啶方案的術后放化療。
              3.Ⅲ期(T3N1M0、T4N0~1M0):對于T1~3N1~2M0和部分T4aN0-1M0(侵及心包、膈肌和胸膜)可手術切除患者,推薦術前輔助放化療或輔助放療或輔助化療后評估是否可手術治療。
              與單純手術相比較,術前化療的價值尚未確定,術前放療可提高切除率,但并不能改善總體生存率。對于術前檢查發現腫瘤外侵明顯,外科手術不易徹底切除的食管癌,通過術前放療可以增加切除率。術前放化療可改善食管鱗癌患者總體生存率,因此,對于T3以上或有淋巴結轉移的可切除患者術前可行輔助放化療/化療。對于無淋巴結轉移的完全性切除的食管鱗癌患者,不推薦常規術后化療。對于完全性切除的食管腺癌,可以選擇含氟嘧啶方案的術后輔助放化療。對于R1、R2的患者,選擇含氟嘧啶方案的術后放化療。
              對于不能手術的Ⅲ期患者,目前的標準治療是同步放化療。
              4.Ⅳ期(任何T,任何 N,M1,N3 或T4b):主要以化療/放化療/放療為主。對于一般狀況較好者(ECOG評分≤2或Karnofsky評分≥60分),可加用加化療:①對于HER2高表達的腺癌一線化療建議聯合曲妥珠單抗。②腺癌二線和后續治療雷莫盧單抗可單獨應用或聯合化療。③二線和后續治療如果MSI-H或dMMR可應用Pembrolizumab。④三線和后續治療PD-L1陽性(PD-L1>1)的腺癌可應用Pembrolizumab。
              一般狀況不能耐受上述治療者,以姑息和支持治療為主要手段,治療目的為延長生命,提高生活質量。
              姑息治療主要包括內鏡治療(包括食管擴張、食管支架等治療)和止痛對癥治療及營養支持等。
             ?。ㄆ撸┲嗅t中藥治療
              中醫藥治療有助于改善手術后并發癥,減輕放、化療的不良反應,可以作為食管癌治療的重要輔助手段。對于高齡、體質差、病情嚴重而無法耐受西醫治療的患者,中醫藥治療可以作為輔助的治療手段。
              對于早期發現的食管癌前病變(如:食管潰瘍與食管炎,食管黏膜白斑,食管上皮不典型增生,食管瘢痕狹窄等)可選擇中醫藥治療調理,且需要加以飲食結構、生活方式的調整,有可能延緩腫瘤的發生。
              五、治療指引圖
            食管癌診療規范(2018年版)
              1、治療指引(一)
            食管癌診療規范(2018年版)
              2、治療指引(二)
            食管癌診療規范(2018年版)
              3、治療指引(三)
            食管癌診療規范(2018年版)
              4、治療指引(四)
            食管癌診療規范(2018年版)
              六、參考文獻
              診斷部分參考文獻:
              1.Esophageal cancer: Risk factors, screening and endoscopic treatment in Western and Eastern countries. World J Gastroenterol.2015 Jul 14;21(26) :7933-43.
              2.Impact of (18)F-FDG PET/CT on the therapeutic management in the initial staging of the esophageal cancer. Rev Esp Med Nucl.2009 May-Jun;28(3):101-5.
              3.Prognostic significance of tumor length in patients receiving esophagectomy for esophageal cancer. J Surg Oncol.2017 Dec;116(8):1114-1122.
              4.Survival based radiographic-grouping for esophageal squamous cell carcinoma may impact clinical T stage. Oncotarget.?2018 Jan 9;9(10):9512-9530.
              5.Value of oral effervescent powder administration for multidetector CT evaluation of esophageal cancer. Eur J Radiol.?2015 Feb;84(2):215-20.
              6.Diagnosis of esophageal cancer and metastatic lymph node using CT and MRI. Nihon Rinsho.2011 Aug;69 Suppl 6:174-81
              7.Role of clinically determined depth of tumor invasion in the treatment of esophageal carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg.2003 May;125(5):1091-102
              8.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) , Esopageal and Esophagogastric Junction Cancer, Version 1.2018 — March 16, 2018.
              9.Zhu W, Sun X, Xing L, et al. Oesophageal squamous cell carcinoma: relationship between fluorine - 18 fludeoxyglucose positron emission tomography CT maximum standardised uptake value, metabolic tumour volume, and tumour, node and 10.metastasis classification[J]. Bri J Radiol, 2014, 85(1016):383 -387.
              11.Levine EA, Farmer MR, Clark P, et al.Predictive value of 18- fluorodeoxy- glucose- positron emission tomography(18F- FDG- PET) in the identification of responders to chemoradiation therapy for the treatment of locally advanced esophageal 12.cancer.Ann Surg,2006(243): 472-8.
              13.Goel R,Subramaniam RM,Wachsmann JW, et al.PET/Computed Tomography Scanning and Precision Medicine:Esophageal Cancer.PET Clin. 2017 Oct;12(4):373-391.
              病理部分參考文獻
              1.中國消化內鏡活組織檢查與病理學檢查規范專家共識(草案). 中華消化雜志, 2014, 34(9): 577-581.
              2.消化道黏膜病變內鏡黏膜下剝離術治療專家共識. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15(10): 1083-1086.
              3.中國早期食管癌篩查及內鏡診治專家共識意見(2014年, 北京). 胃腸病學, 2015, 20(4): 220-240.
              4.中國早期食管鱗狀細胞癌及癌前病變篩查與診治共識(2015年, 北京). 中國醫刊, 2016, 51(1): 17-31.
              5.The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002. Gastrointestinal Endoscopy. 2003; 58(6 Suppl): S3-43.
              6.Dawsey SM, Lewin KJ, Wang GQ, et al. Squamous esophageal histology and subsequent risk of squamous cell carcinoma of the esophagus: A prospective follow-up study from Linxian, China. Cancer, 1994, 74(6): 1686-1692.
              7.Wang GQ, Abnet CC, Shen Q, et al. Histological precursors of oesophageal squamous cell carcinoma: Results from a 13 year prospective follow up study in a high risk population. Gut, 2005, 54(2): 187-192.
              8.Xue L, Ren L, Zou S, et al. Parameters predicting lymph node metastasis in patients with superficial esophageal squamous cell carcinoma. Modern Pathology, 2012, 25(10): 1364-77.
              外科部分及綜合治療參考文獻
              1.毛友生,赫捷,程貴余.我國食管癌外科治療的現狀與未來對策.中華腫瘤雜志,2010,32(6):401-404.
              2.肖澤芬,楊宗貽,王綠化等.食管癌術后淋巴結轉移對生存率的影響和放射治療的意義. 中華腫瘤雜志2004,26(2):112-115.
              3.彭林,陳利華,李強等.Ivor Lewis食管次全切除術和二野淋巴結清掃術及其對預后的影響.中國癌癥雜志2003,13:574-576.
              4.吳昌榮,薛恒川,朱宗海等.現代二野淋巴結清掃食管癌切除術的療效分析.中華腫瘤
              雜志2009,31:630-633.
              5.安豐山,黃金球,陳少湖.217例胸段食管癌淋巴結轉移及其對預后影響的分析.癌癥
              2003,22:974-977.
              6.余志廉.食管癌頸胸腹淋巴結清掃研究.中國腫瘤2001,10:148-149.
              7.Jun Ma, Cheng Zhan, Lin Wang, etal.The Sweet Approach Is Still Worthwhile in Modern Esophagectomy. Ann ThoracSurg 2014;97:1728–33.
              8.Altorki N, Kent M, Ferrara C, Port J.Three-field lymph node dissection for squamous cell and adenocarcinoma of the esophagus.Ann Surg. 2002 Aug,236(2): 177-183.
              9. Shimada H, Okazumi S, Matsubara H,etal.Impact of the number and extent of positive lymph nodes in 200 patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma after three-field lymph node dissection.World J Surg.2006Aug,30(8): 1441-1449.
              10. Shiozaki H, Yano M, TsujinakaT,et al. Lymph node metastasis along the recurrent nerve chain is an indication for cervical lymph node dissection in thoracic esophageal cancer.Dis Esophagus. 2001;14(3-4): 191-6.
              11..Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO, et al. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients. Ann Surg,2003,238(4):486-494.
              12..Nafteux P,Moons J,Coosemans W,et al. Minimally invasive oesophagectomy: a valuable alternative to open oesophagectomy for the treatment of early oesophageal and gastro-oesophageal junction carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg,?2011 ,40(6):1455-1463.
              13.Sihag S,WrightCD,WainJC,etal.Comparison of perioperative outcomes following open verus minimally invasive Iv or Lewis oesophagectomy at a single, high-volume centre.Eur J Cardiothorac Surg,2012,42(3):430-437.
              14.郭明,胡蒙,孫曉燕等.全胸腔鏡聯合非氣腹腹腔鏡輔助食管癌根治術與常規手術的對比研究.中國微創外科雜志2012,12(1):53-56.
              15.Tsujimoto H, Takahata R, Nomura S, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for esophageal cancer attenuates postoperative systemic responses and pulmonary complications. Surgery2012,151(5): 667-673.
              16.Biere SS, van Berge Henegouwen MI, Maas KW, et al. Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet2012 ,379(9829):1887-1892.
              17.van der Sluis PC,Ruurda JP,van der Horst S,et al. Robot-assisted minimally invasive?thoraco-laparoscopic esophagectomy versus open transthoracicesophagectomy for resectable esophageal cancer, a randomized controlled trial (ROBOT trial). Trials?2012,13:230.
              18.Zhang J,Wang R,?Liu S,et al. Refinement of minimally invasive esophagectomy techniques after 15 years of experience. J Gastrointest Surg2012,16(9): 1768-1774.
              19.汪灝,譚黎杰,李京沛等.胸腔鏡食管癌根治術的安全性評價.中華胃腸外科雜志2012, 15(9):926–929.
              20.Zhang DW, Cheng GY, Huang GJ, et al. Operable squamous esophageal cancer: current results from the East[J]. World J Surg 1994; 18: 347-354.
              21.Ando N, Iizuka T, Kakegawa T, et al. A randomized trial of surgery with and without chemotherapy for localized squamous carcinoma of the thoracic esophagus: the Japan Clinical Oncology Group Study[J]. J ThoracCardiovascSurg 1997; 114: 205-209.
              22..Ando N, Iizuka T, Ide H, et al. Surgery plus chemotherapy compared with surgery alone for localized squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus: a Japan Clinical Oncology Group Study--JCOG9204[J]. J ClinOncol 2003; 21: 4592-4596.
              23.Ando N, Kato H, Igaki H, et al. A randomized trial comparing postoperative adjuvant chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil versus preoperative chemotherapy for localized advanced squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus (JCOG9907)[J]. Ann SurgOncol 2012; 19: 68-74.
              24.Lee J, Lee KE, Im YH, et al. Adjuvant chemotherapy with 5-fluorouracil and cisplatin in lymph node-positive thoracic esophageal squamous cell carcinoma[J]. Ann ThoracSurg 2005; 80: 1170-1175.
              25.Huang J, Zhou Y, Zhang H, et al.: A phase II study of biweekly paclitaxel and cisplatin chemotherapy for recurrent or metastatic esophageal squamous cell carcinoma: ERCC1 expression predicts response to chemotherapy. Med Oncol 2013;30:343.
              26.Lyu X, Huang J, Mao Y, et al. Adjuvant chemotherapy after esophagectomy: Is there a role in the treatment of the lymph node positive thoracic esophageal squamous cell carcinoma?[J]. J SurgOncol 2014.110(7):864-8.
              27.Teniere P, Hay JM, Fingerhut A, Fagniez PL. Postoperative radiation therapy does not increase survival after curative resection for squamous cell carcinoma of the middle and lower esophagus as shown by a multicenter controlled trial. French University Association for Surgical Research[J]. SurgGynecolObstet 1991; 173: 123-130.
              28.Xiao ZF, Yang ZY, Liang J, et al. Value of radiotherapy after radical surgery for esophageal carcinoma: a report of 495 patients[J]. Ann ThoracSurg 2003; 75: 331-336.
              29.Xiao ZF, Yang ZY, Miao YJ, et al. Influence of number of metastatic lymph nodes on survival of curative resected thoracic esophageal cancer patients and value of radiotherapy: report of 549 cases[J]. Int J RadiatOncolBiolPhys 2005; 62: 82-90.
              30.Tachibana M, Yoshimura H, Kinugasa S, et al. Postoperative chemotherapy vs chemoradiotherapy for thoracic esophageal cancer: a prospective randomized clinical trial[J]. Eur J SurgOncol 2003; 29: 580-587.
              31.Lv J, Cao XF, Zhu B, et al. Long-term efficacy of perioperative chemoradiotherapy on esophageal squamous cell carcinoma[J]. World J Gastroenterol 2010; 16: 1649-1654.
              32.Chen J PJ, Liu J et al. Postoperative radiation therapy with or without concurrent chemotherapy for node-positive thoracic esophageal squamous cell carcinoma. Int J RadiatOncolBiol Phys. 2013;86(4):671-677.
              33.陳萬青, 鄭榮壽, 張思維, et al. 2013年中國惡性腫瘤發病和死亡分析[J]. 中國腫瘤, 2017, 26(01): 1-7.
              放療部分參考文獻
              1.van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al.  Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012, 366:2074 – 2084 .
              2.Tepper J, Krasna MJ, Niedzwiecki D, et al. Phase III trial of trimodality therapy with cisplatin, fluorouracil, radiotherapy, and surgery compared with surgery alone for esophageal cancer: CALGB 9781. J Clin Oncol. 2008. 26(7): 1086-92.
              3.Khushalani NI, Leichman CG, Proulx G, et al. Oxaliplatin in combination with protracted-infusion fluorouracil and radiation: report of a clinical trial for patients with esophageal cancer. J Clin Oncol. 2002. 20(12): 2844-50.
              4.Ajani JA, Mansfield PF, Crane CH, et al. Paclitaxel-based chemoradiotherapy in localized gastric carcinoma: degree of pathologic response and not clinical parameters dictated patient outcome. J Clin Oncol. 2005. 23(6): 1237-44.
              5.Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al. Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol. 2006. 24(24): 3953-8.
              6.Bedenne L, Michel P, Bouché O, et al. Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J Clin Oncol. 2007. 25(10): 1160-8.
              7.van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med. 2012. 366(22): 2074-84.
              8.[8]Zhang ZX, Gu XZ, Yin WB, Huang GJ, Zhang DW, Zhang RG. Randomized clinical trial on the combination of preoperative irradiation and surgery in the treatment of adenocarcinoma of gastric cardia (AGC)--report on 370 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998. 42(5): 929-34.
              9.Stahl M, Walz MK, Stuschke M, et al. Phase III comparison of preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy in patients with locally advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction. J Clin Oncol. 2009. 27(6): 851-6.
              10.Klevebro F, Alexandersson vDG, Wang N, et al. A randomized clinical trial of neoadjuvant chemotherapy versus neoadjuvant chemoradiotherapy for cancer of the oesophagus or gastro-oesophageal junction. Ann Oncol. 2016. 27(4): 660-7.
              11.Gebski V, Burmeister B, Smithers BM, Foo K, Zalcberg J, Simes J. Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2007. 8(3): 226-34.
              12.Sjoquist KM, Burmeister BH, Smithers BM, et al. Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis. Lancet Oncol. 2011. 12(7): 681-92.
              13.Herskovic A, Martz K, al-Sarraf M, et al. Combined chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of the esophagus. N Engl J Med. 1992. 326(24): 1593-8.
              14.Xiao ZF, Yang ZY, Liang J, et al. Value of radiotherapy after radical surgery for esophageal carcinoma: a report of 495 patients. Ann Thorac Surg. 2003. 75(2): 331-6.
              15.Yang J, Zhang W, Xiao Z, et al. The Impact of Postoperative Conformal Radiotherapy after Radical Surgery on Survival and Recurrence in Pathologic T3N0M0 Esophageal Carcinoma: A Propensity Score-Matched Analysis. J Thorac Oncol. 2017. 12(7): 1143-1151.
              化療部分參考文獻:
              1.Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Group. Surgical resection with or without preoperative chemotherapy in oesophageal cancer: a randomised controlled trial.[J]. Lancet, 2002, 359(9319):1727-1733.
              2.Ando N, Kato H, Igaki H, et al. A randomized trial comparing postoperative adjuvant chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil versus preoperative chemotherapy for localized advanced squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus (JCOG9907).[J]. Annals of Surgical Oncology, 2012, 19(1):68.
              3.Cunningham D, Allum W H, Stenning S P, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer.[J]. N Engl J Med, 2006, 355(1):11.
              4.Ychou M, Boige V, Pignon J P, et al. Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial.[J]. Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2011, 29(13):1715-21.
              5.Varadhachary, Gauri R. ASCO 2017: Gastrointestinal Cancer Updates[J]. Oncology Times, 2017, 39(15):1.
              6.Ando N, Iizuka T, Ide H, et al. Surgery Plus Chemotherapy Compared With Surgery Alone for Localized Squamous Cell Carcinoma of the Thoracic Esophagus: A Japan Clinical Oncology Group Study-JCOG9204[J]. Journal of Clinical Oncology, 2003, 21(24):4592-4596.
              7.Lee J, Lee K E, Im Y H, et al. Adjuvant Chemotherapy with 5-Fluorouracil and Cisplatin in Lymph Node-Positive Thoracic Esophageal Squamous Cell Carcinoma[J]. Annals of Thoracic Surgery, 2005, 80(4):1170-1175.
              8.Zhang J, Zhang Y W, Chen Z W, et al. Adjuvant chemotherapy of cisplatin, 5-fluorouracil and leucovorin for complete resectable esophageal cancer: a case-matched cohort study in east China[J]. Diseases of the Esophagus, 2008, 21(3):207-213.
              9.Lyu X, Huang J, Mao Y, et al. Adjuvant chemotherapy after esophagectomy: Is there a role in the treatment of the lymph node positive thoracic esophageal squamous cell carcinoma?[J]. Journal of Surgical Oncology, 2015, 110(7):864-868.
              10.Cunningham D, Rao S, Starling N, et al. Randomised multicentre phase III study comparing capecitabine with fluorouracil and oxaliplatin with cisplatin in patients with advanced oesophagogastric (OG) cancer: The REAL 2 trial.[J]. Journal of Clinical Oncology, 2006, 24(18_suppl):182S-182S.
              11.Dutton S J, Ferry D R, Blazeby J M, et al. Gefitinib for oesophageal cancer progressing after chemotherapy (COG): a phase 3, multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial.[J]. Lancet Oncology, 2014, 15(8):894-904.
              12.Petty R D, Dahlesmith A, Daj S, et al. Gefitinib and EGFR Gene Copy Number Aberrations in Esophageal Cancer.[J]. Journal of Clinical Oncology, 2017, 35(20):2279-2287.
              13.Huang J, Fan Q, Lu P, et al. Icotinib in Patients with Pretreated Advanced Esophageal Squamous Cell Carcinoma with EGFR Overexpression or EGFR Gene Amplification: A Single-Arm, Multicenter Phase 2 Study.[J]. Journal of Thoracic Oncology Official Publication of the International Association for the Study of Lung Cancer, 2016, 11(6):910-917.
              14.Crosby T, Hurt C N, Falk S, et al. Chemoradiotherapy with or without cetuximab in patients with oesophageal cancer (SCOPE1): a multicentre, phase 2/3 randomised trial.[J]. Lancet Oncology, 2013, 14(7):627-637.
              15.Suntharalingam M, Winter K, Ilson D, et al. Effect of the Addition of Cetuximab to Paclitaxel, Cisplatin, and Radiation Therapy for Patients With Esophageal Cancer: The NRG Oncology RTOG 0436 Phase 3 Randomized Clinical Trial.[J]. Jama Oncology, 2017, 3(11).
              16.Lorenzen S, Schuster T, Porschen R, et al. Cetuximab plus cisplatin–5-fluorouracil versus cisplatin–5-fluorouracil alone in first-line metastatic squamous cell carcinoma of the esophagus: a randomized phase II study of the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie[J]. Annals of oncology, 2009, 20(10): 1667-1673.
              17.Lordick F, Kang Y K, Chung H C, et al. Capecitabine and cisplatin with or without cetuximab for patients with previously untreated advanced gastric cancer (EXPAND): a randomised, open-label phase 3 trial[J]. Lancet Oncology, 2013, 14(6):490-499.
              18.Okines A F C, Ashley S E, Cunningham D, et al. Epirubicin, oxaliplatin, and capecitabine with or without panitumumab for advanced esophagogastric cancer: dose-finding study for the prospective multicenter, randomized, phase II/III REAL-3 trial[J]. Journal of Clinical Oncology, 2010, 28(25): 3945-3950.
              19.Doi T, Piha-Paul S A, Jalal S I, et al. Updated results for the advanced esophageal carcinoma cohort of the phase Ib KEYNOTE-028 study of pembrolizumab (MK-3475)[J]. J Clin Oncol, 2016, 34(suppl 4S; abstr 7).
              20.Kudo T, Hamamoto Y, Kato K, et al. Nivolumab treatment for oesophageal squamous-cell carcinoma: an open-label, multicentre, phase 2 trial[J]. Lancet Oncology, 2017, 18(5):631.
              21.Huang J, Mo H, Wu D, et al. Phase I study of the anti-PD-1 antibody SHR-1210 in patients with advanced solid tumors[J]. J Clin Oncol 2017, 35(suppl_15):e15572.
              內鏡及篩查參考文獻
              1.王國清, 魏文強, 喬友林. 食管癌篩查和早診早治的實踐與經驗[J]. 中國腫瘤. 2010; 19(1): 4-8.
              2.王國清, 劉韻源, 郝長青, 等. 食管黏膜碘染色圖像和淺表食管癌及癌前病變組織學的關系[J]. 中華腫瘤雜志. 2004; 26: 342-344.
              3.Carvalho R, Areia M, Brito D, et al. Diagnostic accuracy of lugol chromoendoscopy in the oesophagus in patients with head and neck cancer[J]. Rev Esp Enferm Dig. 2013; 105(2): 79-83.
              4.Dawsey S M, Fleischer D E, Wang G Q, et al. Mucosal iodine staining improves endoscopic visualization of squamous dysplasia and squamous cell carcinoma of the esophagus in Linxian, China[J]. Cancer. 1998; 83(2): 220-31.
              5.Peng G, Long Q, Wu Y, et al. Evaluation of double vital staining with lugol's iodine and methylene blue in diagnosing superficial esophageal lesions[J]. Scand J Gastroenterol. 2011; 46(4): 406-13.
              6.Uedo N, Fujishiro M, Goda K, et al. Role of narrow band imaging for diagnosis of early-stage esophagogastric cancer: current consensus of experienced endoscopists in Asia-Pacific region[J]. Dig Endosc. 2011; 23 Suppl 1: 58-71.
              7.Muto M, Minashi K, Yano T, et al. Early detection of superficial squamous cell carcinoma in the head and neck region and esophagus by narrow band imaging: a multicenter randomized controlled trial[J]. J Clin Oncol. 2010; 28(9): 1566-72.
              8.Nagami Y, Tominaga K, Machida H, et al. Usefulness of non-magnifying narrow-band imaging in screening of early esophageal squamous cell carcinoma: a prospective comparative study using propensity score matching[J]. Am J Gastroenterol. 2014; 109(6): 845-54.
              9.李艷霞, 余世界, 沈磊, 等. 內鏡智能分光比色技術對早期食管癌及癌前病變的診斷價值[J]. 中華消化內鏡雜志. 2012; 29: 689-692.
              10.Kodashima S, Fujishiro M. Novel image-enhanced endoscopy with i-scan technology[J]. World J Gastroenterol. 2010; 16(9): 1043-9.
              11.Liu H, Li Y Q, Yu T, et al. Confocal laser endomicroscopy for superficial esophageal squamous cell carcinoma[J]. Endoscopy. 2009; 41(2): 99-106.
              12.Li M, Zuo X L, Yu T, et al. Surface maturation scoring for oesophageal squamous intraepithelial neoplasia: a novel diagnostic approach inspired by first endomicroscopic 3-dimensional reconstruction[J]. Gut. 2013; 62(11): 1547-55.
              13.李淑德, 許國銘, 李兆申. 熒光內鏡在上消化道疾病診斷中的應用[J]. 國外醫學:消化系疾病分冊. 2003; 23: 282-284.
              14.Ishihara R, Inoue T, Hanaoka N, et al. Autofluorescence imaging endoscopy for screening of esophageal squamous mucosal high-grade neoplasia: a phase II study[J]. J Gastroenterol Hepatol. 2012; 27(1): 86-90.
              15.Ciocirlan M, Lapalus M G, Hervieu V, et al. Endoscopic mucosal resection for squamous premalignant and early malignant lesions of the esophagus[J]. Endoscopy. 2007; 39(1): 24-9.
              16.Saitoh Y, Koyama S, Sai S, et al. [A case of superficial squamous cell carcinoma of the esophagus showing multicentric development][J]. Gan No Rinsho. 1989; 35(9): 1050-60.
              17.Takekoshi T, Baba Y, Ota H, et al. Endoscopic resection of early gastric carcinoma: results of a retrospective analysis of 308 cases[J]. Endoscopy. 1994; 26(4): 352-8.
              18.夏蕓, 鄒曉平, 呂瑛, 等. 內鏡下分片黏膜切除術治療早期食管癌及癌前病變[J]. 中國微創外科雜志. 2012; 12: 197-201.
              19.Katada C, Muto M, Tanabe S, et al. Surveillance after endoscopic mucosal resection or endoscopic submucosal dissection for esophageal squamous cell carcinoma[J]. Dig Endosc. 2013; 25 Suppl 1: 39-43.
              20.Zhang Y M, Bergman J J, Weusten B, et al. Radiofrequency ablation for early esophageal squamous cell neoplasia[J]. Endoscopy. 2010; 42(4): 327-33.
              21.Bergman J J, Zhang Y M, He S, et al. Outcomes from a prospective trial of endoscopic radiofrequency ablation of early squamous cell neoplasia of the esophagus[J]. Gastrointest Endosc. 2011; 74(6): 1181-90.
              22.Van Vilsteren F G, Alvarez Herrero L, Pouw R E, et al. Radiofrequency ablation for the endoscopic eradication of esophageal squamous high grade intraepithelial neoplasia and mucosal squamous cell carcinoma[J]. Endoscopy. 2011; 43(4): 282-90.
              23.Tanaka T, Matono S, Nagano T, et al. Photodynamic therapy for large superficial squamous cell carcinoma of the esophagus[J]. Gastrointest Endosc. 2011; 73(1): 1-6.
              24.王國清, 郝長青, 魏文強, 等.氬離子熱凝固術治療癌前病變和早期食管癌的遠期效果[J]. 中華腫瘤雜志. 2013; 35: 456-458.
              附錄A:
              食管癌的大體分型
              早期/表淺食管癌推薦巴黎分型(同早期/表淺食管癌日本大體分型,即0型):
              隆起型(0-Ⅰ):又可分為有蒂隆起型(0-Ⅰp)和無蒂隆起型(0-Ⅰs);
              表淺型(0-Ⅱ):又可分為表淺隆起型(0-Ⅱa)、表淺平坦型(0-Ⅱb)和表淺凹陷型(0-Ⅱc)。同時具有表淺隆起和表淺凹陷的病灶根據表淺隆起/表淺凹陷的比例分為表淺凹陷+表淺隆起型(0-Ⅱc+Ⅱa型)和表淺隆起+表淺凹陷型(0-Ⅱa+Ⅱc型)。
              凹陷(潰瘍)型(0-Ⅲ):凹陷和表淺凹陷結合的病灶根據凹陷/表淺凹陷的比例分為表淺凹陷+凹陷型(0-Ⅱc+Ⅲ型)和凹陷+表淺凹陷型(0-Ⅲ+Ⅱc型)。
              進展期食管癌推薦國內分型:
              髓質型:以食管壁增厚為特點,邊緣坡狀隆起。
              蕈傘型:腫瘤邊緣隆起,唇狀/蘑菇樣外翻,表面可伴有淺潰瘍。
              潰瘍型:少見,此類型也可見于早期癌。中央有明顯潰瘍,通常伴有邊緣隆起(與Borrmann分型的2或3型對應)。
              縮窄型:以管腔明顯狹窄為特點,患者的吞咽困難癥狀明顯。
              腔內型:少見,此類型也可見于早期癌。病變像蘑菇樣或大息肉樣,有細蒂。
              附錄B:
            食管癌診療規范(2018年版)
            食管癌診療規范(2018年版)
            食管癌診療規范(2018年版)
            食管癌診療規范(2018年版)
            食管癌診療規范(2018年版)
            食管癌診療規范(2018年版)
              注釋:
              1.HGD,高級別上皮內瘤變/異型增生。
              2.要達到準確分期,區域淋巴結的數目應該≥12個。
              3.腫瘤部位按照腫瘤中心的位置分段(分上、中、下段,上段=頸段+胸上段,中段=胸中段;下段=胸下段+腹段)。
              4.若腫瘤累及食管胃交界部,腫瘤中心在食管胃交界部食管側者或在胃側2cm之內者(Siewert分型Ⅰ型和Ⅱ型),按食管癌分期;腫瘤中心在近端胃2cm之外(Siewert分型Ⅲ型)按胃癌分期。腫瘤中心雖在近端胃2cm之內但未累及食管胃交界部者,按胃癌分期。
              5.基底細胞樣鱗狀細胞癌、梭形細胞鱗狀細胞癌、小細胞癌、大細胞神經內分泌癌及未分化癌按低分化鱗狀細胞癌分期?;旌嫌绪[狀細胞癌成分的混合型癌(如腺鱗癌)或組織學類型不明確的按鱗狀細胞癌分期。
              6.食管的神經內分泌瘤(NET)十分罕見,其分期參照胃腸道神經內分泌瘤的TNM分期。
              7.本分期不適用于非上皮性腫瘤,如淋巴瘤、肉瘤、胃腸道間質瘤和黑色素瘤等。
            食管癌診療規范(2018年版)
            食管癌診療規范(2018年版)
              附錄D:
              新輔助治療后病理學評估:
              術前新輔助放/化療治療反應的程度與預后密切相關。
              CAP(College of American Pathologists)/NCCN(The National Comprehensive Cancer Network)指南的新輔助治療后病理學評估標準:
            食管癌診療規范(2018年版)
              注釋:1)腫瘤退縮分級只能在原發腫瘤評估,不適用于評估轉移病灶;2)療效評估根據存活腫瘤細胞決定,經過新輔助治療后出現的無腫瘤細胞的角化物或黏液湖不能認為是腫瘤殘留;淋巴結內出現無腫瘤細胞的角化物或黏液湖不能認為是腫瘤轉移。
              附錄E:
              Siewert分型:是Siewert等學者基于食管胃交界部的解剖學特點提出的分型,也稱Munich分型。他們認為,遠端食管腺癌和賁門腺癌應屬同一種疾病,即食管胃交界部腺癌。食管胃交界部腺癌是指腫瘤中心位于解剖學上食管胃交界部(解剖學上的食管胃交界部是指管狀食管變為囊狀胃的部位,即食管末端和胃的起始,相當于希氏角或腹膜返折水平或食管括約肌下緣,與組織學上的鱗柱交界不一定一致)上、下各5cm這段范圍內的腺癌??煞譃槿停?/div>
             ?、裥停合喈斢谶h端食管腺癌,腫瘤中心位于食管胃交界部上1cm-5cm處。
             ?、蛐停合喈斢谫S門腺癌,腫瘤中心位于食管胃交界部上1cm-下2cm處。
             ?、笮停合喈斢谫S門下腺癌,腫瘤中心位于食管胃交界部下2cm-5cm處。
              附錄F:
              放射治療及化學治療療效判定標準
              1.WHO實體瘤療效評價標準(1981):
              完全緩解(CR),腫瘤完全消失超過1個月。
              部分緩解(PR),腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%,其他病變無增大,持續超過1個月。
              病變穩定(SD),病變兩徑乘積縮小不超過50%,增大不超過25%,持續超過1個月。
              病變進展(PD),病變兩徑乘積增大超過25%。
              2.RECIST療效評價標準(2000):
              2.1靶病灶的評價
              完全緩解(CR),所有靶病灶消失。
              部分緩解(PR),靶病灶最長徑之和與基線狀態比較,至少減少30%。
              病變進展(PD),靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較,增加20%,或者出現一個或多個新病灶。
              病變穩定(SD),介于部分緩解和疾病進展之間。
              2.2非靶病灶的評價
              完全緩解(CR),所有非靶病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。
              未完全緩解/穩定(IR/SD),存在一個或多個非靶病灶和/或腫瘤標志物持續高于正常值。
              病變進展(PD),出現一個或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明確進展。
              3.最佳總療效的評價
              最佳總療效的評價是指從治療開始到疾病進展或復發之間所測量到的最小值。通常,病人最好療效的分類由病灶測量和確認組成。
              附錄G:
              急性放射性肺損傷和急性食管炎分級標準
              1.急性放射性肺損傷RTOG分級標準:
              0級:無變化。
              1級:輕度干咳或勞累時呼吸困難。
              2級:持續咳嗽需麻醉性止咳藥/稍活動即呼吸困難,但休息時無呼吸困難。
              3級:重度咳嗽,對麻醉性止咳藥無效,或休息時呼吸困難/臨床或影像有急性放射性肺炎的證據/間斷吸氧或可能需類固醇治療。
              4級:嚴重呼吸功能不全/持續吸氧或輔助通氣治療。
              5級:致命性。
              2.急性食管炎診斷RTOG標準
              0級:無變化。
              1級:輕度吞咽困難,需要表面麻醉或止痛劑或軟食。
              2級:中度吞咽困難,需要麻醉劑或流食。
              3級:重度吞咽困難,或脫水,或體重減輕15%需要管飼飲食。
              4級:完全梗阻、潰瘍或穿孔。
              5級:致命性。
              附錄H:
            食管癌診療規范(2018年版)
              附錄I:
              術語和定義(適用本規范)
             ?。ㄒ唬?、食管癌  esophageal cancer
              從下咽食管起始部到食管胃結合部之間食管上皮來源的癌。包括食管鱗癌與食管腺癌兩種主要類型及其他少見類型惡性腫瘤。
              1.食管鱗狀細胞癌  esophageal squamous cell carcinoma
              起源于食管上皮并具有鱗狀細胞分化的惡性上皮細胞腫瘤。
              2.食管腺癌  adenocarcinoma of the esophagus
              主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺樣分化的惡性上皮細胞腫瘤,偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜,或食管固有腺體。
             ?。ǘ〣arrett食管   Barrett esophagus
              指食管下段的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。
             ?。ㄈ┦彻艿陌┣凹膊『桶┣安∽?/div>
              癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、食管管型、返流性食管炎和食管良性狹窄。
              癌前病變是指以食管黏膜鱗狀上皮內不同層次的異型鱗狀細胞為特征的癌前病變,根據病變累及層次,分為低級別上皮內瘤變/異型增生(局限于鱗狀上皮下1/2),高級別上皮內瘤變/異型增生(累及食管鱗狀上皮超過下1/2,既往稱原位癌)。
              附錄J:
              縮略語(適用本規范)
              UICC:國際抗癌聯盟(International Union Against Cancer)
              AJCC:美國癌癥聯合會(American Joint Committee on Cancer)
              EMR:內鏡下粘膜切除術(endoscopic mucosal resection)
              ESD:內鏡下粘膜剝離術(endoscopic submucosal dissection)
              MBM:多環套扎黏膜切除術(multi-band mucosectomy)
              VATS:胸腔鏡輔助胸部手術(Video-assisted Thoracic
              Surgery)
              EUS:超聲內鏡(Endoscopic ultrasound)
              CLE:激光共聚焦顯微內鏡(confocal laser endomicroscopy)
              AFI:自發熒光內鏡(autofluorescence imaging)
              NBI:窄帶成像技術(narrow band imaging)
              GERD:胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease)
            責任編輯: 大黃
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